Tıbbi Yayınlar

Akut Karın

Prof .Dr. Hasan KALAFAT

      “Akut Karın “ , daha önceleri bilinmeyen ve bir haftadan daha yeni olan akut abdominal ağrının karakterize ettiği bir sendromdur. Karın ağrısından  başka , sistemik  ve/veya  gastrointestinal semptomlar ve lokal bulgular  da  hastalık tablosuna  eklenirler. Akut karın ağrısının sebebi genellikle intraabdominal organların çeşitli hastalıkları olmakla beraber, bazen ekstraabdominal organlar da akut karın ağrısı yapabilirler.  Doğru bir tanıya en kısa zamanda ulaşmak çok önemlidir. Çok değerli cihazlara ( ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi … ) ve ayrıntılı laboratuvar testlerine rağmen, akut karın ağrısı çeken hastalarda doğru tanıya varmak kolay değildir. Akut karın ağrısının ayırıcı tanısında deneyimli hekimlerin % 20  , acemi hekimlerin % 40 civarında yanlış tanı koymaları, bu sorunun hem pratik yaşamda kazanılan deneyimle tamamen çözülemediğini, hem de genel olarak ne kadar önemli olduğunu göstermektedir  ( 1 ) Hastaların birçoğunda acil ameliyat , bir kısmında ise konservatif tedavi gereklidir. O nedenle acele, ama doğru tanıya varmak gerekmektedir. 
Akut karın = Acele davran !

ETYOLOJİ :
Akut Karın, bir hastalığı değil, karın ağrısına sebep olan hastalıkların sebep olduğu bir tabloyu ifade eder.Akut ilhihabii olaylar, perforasyonlar ve ileus akut karın sendromunun en sık sebepleridir.( Bkz. Tablo 1 ). Akut Karın etyolojisinde rol oynayan sık ve nadir sebepler Tablo 2 ‘de sunulmaktadır.“Akut Karın” bir çınar ağacının gövdesi ise, buna sebep olan hastalıklar ,ağacın dallarıdır. Gövdeden ayrılan dört ana dal ve bunlardan çıkan uç dallar şunlardır : 
 1.  Üst  karın ağrısı :                                   

          2.  Alt karın ağrısı :

3.Jinekolojik aciller :
*Ektopik gebelik
*Corpus luteum rüptürü
*Tüboovariyen apse
*İnflamatuvar pelvis hastalığı
*Endometriozis
*Pelvik yapışıklıklar
*Over kisti
4.Yoğun bakımda akut karın :

Tablo 1 : Akut karın hastalıklarının sıklığı ( Avrupa Birliği saha çalışması.14.963 hasta )
Hastalık                                                    Sıklık ( % ) 
Non-spesifik karın ağrısı  ……………….    35.1
Akut apandisit  ………………………….    20.8
Akut kolesistit    ………………………..        7.5
Ürolojik hastalıklar   ……………………        7.2
İleus    …………………………………..       5.0
Jinekolojik hastalıklar    ………………..         5.0
Dispepsi   ………………………………        4.6
Diğer hastalıklar   ………………………        4.0
Pankreatit    …………………………….        2.7
Ülser perforasyonu   ……………………        2.3
Divertikülit   ……………………………        1.5


Malinite   ……………………………….        0.9

Kaynak : De Dombel, Klotter ve ark.larından (2)

Akut karın ağrısı ile başvuran 1190 hastanın  % 30’a yakını 60 ila 79 yaş arasında yer almaktadır. Bu yaş grubunda en sık görülen karın ağrısı sebebi sırasıyla şunlardır : Kolelitiazis, non-spesifik ağrı, malinite, fıtık enkarserasyonu, ileus ve gastrodüodenal ülser. Akut karın ağrısı ile acil olarak başvuran, ama yapılan ilk tetkiklerde kendisinde organik bir neden bulunamayan yaşlı hastaların % 15’inde kolon kanseri saptanmıştır .

Tablo 2 : Akut karın sebepleri

   D. Mezenter - lenfadenit
E. Pelvis organları
1. Enflamatuar pelvis hastalığı
2. Tüboovarial apse

 

      
IV . Diğerleri

Kaynak : McFadden DW ve Zinner MJ (3)

 

 TANI  :

Hastayı ilk gören hekimin sorumluluğu büyüktür. Muayeneyi ilk yapan hekim, ya hastalığı kendisi tedavi edebilecektir, ya da hastayı derhal bir cerrahi kliniğine sevk edecektir. Gönderirken bir ön tanı yazmak gerekir ki, altta yatan hastalığı doğru olarak teşhis etmek deneyimli bir hekim için bile kolay değildir.

ANAMNEZ  : 
Şiddetli ağrı ile kıvranan bir hastadan anamnez almak zor olabilir. O nedenle sabırlı olmak ve anamneze, muayeneden daha uzun zaman ayırmak gerekir. Gerekirse hastanın yanında bulunanlardan yardım istenir. 
Ağrı ve ağrıya eşlik eden diğer semptomlar ayrıntılı bir biçimde irdelenmelidir. Semptomların ne zaman başladığı, nasıl seyrettiği, şiddeti, nasıl hafiflediği iyice soruşturulmalıdır. Hastanın daha önce karın ameliyatı geçirmiş olması, şimdiki ağrının ileus’a ait olabileceğini düşündürür. Yaşlı bir erkeğin karın ağrısı, sıklıkla prostat hiperplazisine bağlı bir mesane globudur. Üretken yaştak kadınlara son adet ile ilgili sorular mutlaka sorulmalıdır : Dış gebelik rüptürü veya “mittelschmerz” çok nadir değildir.  Diyabet, Tabes dorsalis ve üremi sıklıkla karın ağrısına sebep olabilirler. Sarılık, kusma, defekasyon  ve kilo kaybı araştırılmalıdır.

KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR  :
Bir akut karın’ın kardinal belİrtileri şunlardır :

        ŞOK : Ağrı başladığında şok henüz gelişmemiş olabilir. Ama her şok acil ve erken tedavi gerektirdiği için, “akut karın” tanısı konan her hastada önce “şok var mı, yok mu ?” diye araştırılmalıdır. Nabız, kan basıncı ve cildin rengi gözden geçirilir. Şok bazen tuba rüptürü ya da  dalak rüptüründe olduğu gibi hacim kaybına bağlıdır.İleus, kusma ve barsak lümeninde sekestrasyon yoluyla hipovolemik şoka götürür. Hasta bu yollarla kan hacminin % 50-60’ını kaybedebilir. Bu büyük kayıp genellikle dikkatten kaçar. Ön kol ve el sırtı derisinin turgorunun azalması , gözlerin çukura gömülmesi, yüz hatlarının çöküp belirginleşmesi, dilin kuru ve çatlak olması  hipovolemiye işaret eder ve acil infüzyon tedavisinin başlatılmasını gerektirir. Akut karın’da hipovolemiden başka  septik şok, kardiyojenik veya nörojenik şok da gelişebilir.

      AĞRI  :
Embriyolojik olarak  gastrointestinal kanal 3 bölümden oluşur :

Her bir bölüm ortak damarlanmaya ve innervasyona sahiptir. 
Ön barsak orofarenksten düodenumun 3.kıtasına kadar uzanır. Karaciğer, safra kesesi ve safra yolları , pankreas ve dalak da bu bölümde yer alır.
Orta barsak  düodenumun 3. Kıtasından itibaren, transvers kolonun ilk 2/3’ünü kapsar. Tüm ince barsak ile apendiks bu bölümde yer alırlar.
Arka barsak transvers kolonun 1/3 ‘ünü, inen kolonu, sigma ve rektumu içerir. Ortak innervasyonu olan organların ağrıları , ortak bir bölgede hissedilir : Mide, düodenum ,safra ve pankreas hastalıklarında ağrı, göbek üstünde orta hattadır. İnce barsak ve apendiks agrısı başlangıçta göbek etrafında duyulur. Sigma ve rektum ağrıları hipogastriumda ortaya çıkar.
Periton, karın boşluğundaki tüm organları ve karın duvarlarının iç yüzünü örter. Tümü mezodermal kaynaklı olduğu halde, organları örten visseral periton ile karın duvarını örten parietal peritonun innervasyonları farklıdır : Visseral periton otonomik sinirlerle, parietal periton ise somatik sinirlerle innerve olur .  

Visseral peritonun innervasyonu sempatik ve parasempatik ( otonomik ) sinirlerle sağlanır. İç organlardan çıkan otonomik sinirler Medulla spinalis’e her iki taraftan girerler. O nedenle, iç organlara ait ağrlar bir tarafa lokalize edilemez, orta hatta hissedilirler. Otonom sinirlerde ağrı C-lifleri ile iletilir. C-lifleri yavaş iletir. O nedenle visseral ağrı  künt, iyi lokalize edilemiyen, devamlı karakterde ağrılardır. Bu lifler lümenli organların duvarlarında ve solid organların kapsülünde bulunur .Ağrı huzursuz eden bir özelliğe sahiptir. Hasta rahat edebileceği pozisyonu arar, devemlı hareket halindedir. Safra ya da böbrek koliği olan bir hasta kıvranır, bağırır, söylenir.. Karın ağrısının olabilmesi için ağrı reseptörlerinin ( nosiseptörlerin ) uyarılması gerekir. İç organlar batma ve kesmeye karşı duyarsızdırlar. Ama gerilme, kontraksiyon, traksiyon , iskemi , inflamasyon ve serozanın tümöral infiltrasyonu gibi etkenler visseral ağrıyı başlatırlar. Somatik ve visseral sinirlerin Medulla spinaliste karışması nedeniyle , karın boşluğunda başlayan visseral ağrı, daha uzaktaki bir dermatoma  yansır (Yansıyan ağrı ). Bazen  yansıyan ağrının yerinden hareketle, hasta olan iç organ ortaya çıkarılır.
Somatik ağrı :
Parietal periton  somatik innervasyona sahiptir, yani spinal sinirlerle innerve edilirler. Spinal sinirler, Medulla spinalis’e bir taraftan girerler. O nedenle somatik ağrı karnın bir tarafında duyulur. Spinal sinirlerde ağrı hızlı iletken olan A-delta lifleri ile  iletilir. 
O nedenle somatik ağrı keskindir, iyi lokalize edilir. Somatik ağrı çekme veya basmak gibi etkenlerle pek uyarılamaz. Ani  ısı ve pH değişiklikleri ( bakteryel ve kimyasal inflamasyonda oluşur ) ile ani basınç artışları ( cerrahi insizyon )  somatik ağrı reseptörlerini uyarırlar.Peritoniti ya da ülser perforasyonu olan bir hastanın karın duvarındaki her hareket somatik ağrıyı arttırır. Bu hastalar yatakta olabildiğince hareketsiz yatarlar. Bu durumdan tanı için yararlanılır : Palpasyon ağrısı, “rebound” hassasiyeti, sıçrama ve topuk üstüne ani düşme gibi titreşim ağrısı, perküsyon hassasiyeti ve kontrlateral “rebound” hassasiyeti. Derin nefes alma ve öksürme de peritonu hareket ettireceği için somatik ağrıyı arttırırlar. 
Yansıyan ağrı ( Referred  pain = projeksiyon ağrısı ) :
Hastalıklı organın uzağında  bir yerde lokalize olan ağrıdır. Genellikle iç organlardan kaynaklanır, keskindir ve uzun sürelidir. Ayrı bölgelerden gelen sinirlerin ,Medulla spinalis’te yakın veya ortak grup oluşturmaları nedeniyle  impulsların yanlış algılanması, yansıyan ağrıya sebep olur. Ağrının algılandığı uzak ve yüzeyel bölgeye “Head-Zone” adı verilmektedir.   Tipik örnekleri : Dalak yaralanmalarında sl hemidiyafragma kan ile kimyasal olarak uyarılır. Diyafragmanın sinirleri ile sol supraklavikular bölgenin sinirleri  aynı servikal kökten gelir. İmpulsların bu düzeyde karışması sonucunda ağrı sol supraklavikular alanda duyulur ( Kehr Belirtisi).Safra hastalıklarında  sağ omuzda duyulan ağrı, üreter koliğinde kasık , skrotum veya labiada duyulan ağrı yansıyan ağrının diğer örnekleridirler.

Akut karın ağrısıyla başvuran bir hastada ağrının irdelenmesi çok önemlidir.

Uykudan uyandıran bir ağrının altında  genellikle ciddi bir neden yatmaktadır. Eğer hasta ağrıya rağmen işine devam edebiliyorsa , temeldeki hastalık daha hafiftir. 
Somatik ağrısı olan bir hasta sessiz, visseral ağrısı olan hasta ise hareketlidir.

Pankreatitli bir hasta bacaklarını karnına çekerek yan üstü yatar. 
Aniden başlayan ağrı ülser perforasyonu, mezenterik emboli, aort anevrizması ve dış gebelik rüptürü gibi çok acil durumlarda  ortaya çıkar. Künt karın travmasında hemen başlayan karın ağrısı organ rüptürüne bağlı kanamayı düşündürmelidir.

Şiddeti yavaş yavaş artan ağrılar iltihabi olayları ya da tümör infiltrasyonunu düşündürmelidir. Apandisit, kolesistit, salpenjit … gibi.

Şiddeti değişmeyen ağrı, barsağın iskemik hastalıklarında ve lümenli organların gerildiği durumlarda ( safra kesesi ampiyeminde ) ortaya çıkar.

Kolik tarzında ağrı lümenli organların tıkanmasına bağlıdır. Mekanik ileus, safra ve idrar yollarının taş ile tıkanması koliklere sebep olur. Bu tip ağrı başlangıçta aralıklarla ortaya çıkar, yani ağrı epizodlarının arasında hasta oldukca rahattır. Ama hastalığın ilerlemesiyle kolik, devamlı ağrı karakterini kazanır.

Karın ağrısı, çocuklarda daha sık olmak üzere  toraks hastalıklarında da ortaya çkabilir. Dispne ve siyanozla olan karın ağrısı, bazal pnömoni, plörit veya basınçlı pnömotoraksı düşündürmelidir. Ama tersine, subfrenik apse, ülser perforasyonu ve pankreatit intraabdominal hastalıktırlar , ama solunun problemleri ciddi boyutta olabilir. Miyokard infarktüsü ile akut pankreatitin  ortak karakteristiği, karın ağrısına  ciddi bir korkunun eşlik etmesidir. 
Sabit, yanıcı, çok şiddetli bir karın ağrısı, tahta sertliğinde bir defansla beraberse, gastrodüodenal perforasyon düşünülmelidir. Pankreatitte defans yoktur, onun yerine yumuşak ,lastik ya da hamur kıvamında bir karın duvarı palpe edilir. Kuşak tarzında yanlara ve sırta yayılan karın ağrısı, şiddetli ağrı , korku ve şok mevcudiyeti pankreatite işaret eder. 
Sol alt kadrandaki ağrı divertikülit, kolon kanseri veya kadın genital organlarından kaynaklanabilir.  Sağ alt kadrandaki ağrıların en sık sebebi akut apandisittir. Akut kolesistit, sistopyelit, üreter koliği, üreter taşı, serozayı infiltre eden çekum tümörü, ileus yapan kolon tümörleri sağ alt kadranda ağrı yaparlar. Pankreatit ve ülser perforasyonunda ,parakolik çukuru izleyerek sağ kasığa ulaşan sekresyonlar apandisiti taklit edebilirler. 
Vajinal muayanede kollumun hareketi ağrı uyandırıyorsa, iç genital organlar hastadır. Rektal tuşede Douglas’ın sadece sağ tarafının ağrıması, akut apandisit lehine bir bulgudur. İki taraflı hassasiyet adneksit, pelviperitonit , kan birikimi ya da Douglas apsesini düşündürmelidir.

      KUSMA : 
Kusma karın hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi, distal ince barsaktaki ya da kolondaki bir tıkanmada hiç olmayabilir. Böyle durumlarda bile, kusmanın yerine iştahsızlık, gıdalara karşı isteksizlik ve bulantı olacaktır.  
Bir defalık ya da birkaç gün içinde 1 - 2 defa kusma yavaş başlayan bir akut apandisitin belitisi olabilir. Sık ve büyük miktarlarda kusma, mideye yakın obstrüksiyonlarda görülür. Bu tip kusmalar hızla hipovolemiye götürür. Safralı kusma jejunumun proksimalindeki tıkanmaya; kokulu - kahverengi kusma distal ince barsaktaki  veya kolondaki bir tıkanmaya işaret eder.  Pankreatitte mutlaka kusma vardır, ama büyük hacimlerde kusma görülmez. Jinekolojik karın ağrılarında kusma ve iştahsızlık genellikle yoktur.

        PERİSTALTİK  :
Akut karında peristaltik hareketler artmış ( hiperperistaltik ) veya azalmış ( hipoperistaltik ) olabilir. Mekanik ileusta ve gastroenteritte artmış olan peristaltik, peritonit, retroperitoneal kanama , pankreatit veya tümör infiltrasyonu  hallerinde azalır veya hiç duyulmaz. Peristaltik kaybının sebebi mezolarda ve retroperitondaki sempatik sinirlerin aşırı uyarılmasıdır. Ekstraabdominal nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan karın ağrılarında            ( myokard infarktüsü, diyabetik ketoasidoz … ) peristaltikte değişiklik olmaz.

LABORATUVAR :

Her karın ağrısı ile gelen hastaya bazı kan tahlillerinin rutin olarak yapılması uygundur.Örneğin hematokrit ve lökosit değerlerini içeren kan sayımı, üre, kreatinin, kan şekeri , kanama zamanı ve pıhtılaşma zamanı … gibi. İleus söz konusu ise elektrolitler, pankreatitten kuşkulanılıyorsa amilaz  ve lipaz, karaciğer hastalığı söz konusu ise bilirubinler, transaminazlar ve alkalen fosfataz  tanı için yol gösterici  olabilir.

ULTRASONOGRAFİ :

Sadece anamnez, klinik muayene ve laboratuvara dayalı diagnostikte tanı  ancak  % 70 - 85  oranında doğru konulur. Yani, ameliyata karar vermek için elde sadece bunların bulunduğu dönemde negatif laparotomilerin oranı % 20 - 25 civarındaydı (4 ). Tanı geciktikçe perforasyon oranı % 20’ye yükselmektedir( De Dombal ).Yaşlı ve çocuklarda gecikmiş müdahaleye bağlı perforasyon % 40 - 60’a ulaşabilmektedir ( 5 ) Klinik muayeneye ultrasonografi ilave edildiğinde apandisit tanısı % 90’ı geçmekte ve negatif laparotomi oranı düşmektedir ( 2 ).
İlk muayene eden cerrahın doğru tanı koyma ihtimali sadece % 59 iken, son muayene eden cerrahın doğru tanı koyma ihtimali % 78’dir. Akut karın ağrılarının, karın içinde ve dışında  çok sayıda sebebi vardır. O nedenle  Akut Karın , sürprizlerle doludur. Cerrah , bu kadar çok ihtimal arasından, hangi hastalarda acil bir ameliyatın gerekli olduğuna karar vermek zorundadır. 1952 yılında Dick cerrahları gereksiz ve yanlış olarak konservatif olmamaya çağırıyordu :

                       “ In dubio, pro operatione “ ( Kuşku varsa, ameliyat et ! ) (2) .   

Dick cerrahları ameliyata teşvik ediyordu ama, negatif laparotomilerde bile komplikasyon oranı % 19  olarak gösteriliyordu ( Klotter HJ ). Bu durumda ultrasonografi (US), pek zaman almayan  ve cihazla hastanın yatağına gidilmesini sağlayan bir fırsat sağlar. Ultrasonografi, artık her cerrahi kliniğinde ve  acil polikliniğinde, asistan ve uzman hekimler tarafından kullanılabilmelidir.

Akut karında doğru tanı, US kullanılmadığında % 62 - 87 , kullanıldığında ise % 83 - 90 civarındadır ( 1 ).
Akut kolesistitte US yol gösterici ve tanı koydurucudur. Akut kolesistit tanısını koymak için HİDA sintigrafisine ya da bilgisayarlı tomografi çekilmesine gerek yoktur. Ama mekanik ikter varsa US’den başka tetkiklere kuşkusuz ihtiyaç olacaktır. US ile kolelitiazis kolayca tanınır. Akut kolesistit varsa duvaı hipoekojen ve 3 mm’den kalın ve 3 tabakalı gibi görülür. Ampiyem varsa safra içinde ekojen partiküller saptanır.
Akut apandisitte ,normal koşullarda görülemeyen apendiks, kalın cidarı ve dolu lümeni ile kendini belli eder. Perforasyon ve peritiflitik apse, hipoekojen veya ekosuzn kolleksiyonla dikkati çeker.
Bir renal kolik, böbrek içindeki bir kalkül ile, ya da pelvikalisiel ektazi ile kolayca tanınır. Akut pankreatitte barsak gazları nedeniyle pankreas çok iyi görülemez ise de , peripankreatik kolleksiyonlar, pankreastaki genişleme, D. wirsungianus’taki ektazi, psödokist gelişmesi US ile gözden kaçmayacak bulgulardır.
Aort anevrizması ve anevrizma rüptürünün tanısında US vazgeçilmez bir yöntemdir. 
İleusta hareketsiz ya da aşırı kontraksiyonlar gösteren ve  sıvı ile dolu barsaklar hemen dikkati çeker. 
Over kisti, adneksit ve globe  vesical  kolayca tanınarak hızla tedaviye yönelmemizi sağlar.
Gastrointestinal perforasyonlar, ultrasonografinin yardımcı olamayacağı acil durumlardandır.

RÖNTGEN :

Ayakta Direkt Karın Grafisi ve Sol Yan Grafi :  Hava / sıvı seviyeleri, kalsifikasyonlar , taşlar, barsak gazının dağılımı, diyafragma altında serbest hava ve safra yollarında hava direkt grafilerde  değerli bilgiler sağlayabilirler.
Toraks Grafisi :  Bazal pnömoni, plörit ve kalp yetmezliğinin tanınmasını sağlar.
Özel ihtiyaçlar için i.v. Ürografi, kolanjiografi, suda eriyen gastrografin ile mide röntgeni, US, bilgisayarlı tomografi ve anjiografi de çektirilebilir. Ama akut karın tablosunda nihai tanıyı koymak için fazla zaman yoktur ve birçok defa ayrıntılı tetkiklerle zaman kaybedilmemelidir.

 

DİAGNOSTİK PERİTONEAL LAVAJ  VE İNCE KATETER İLE SİTOLOJİ :

Ilk kez Root ve arkadaşları tarafından 1965’de takdim edilen “ diagnostik peritoneal lavaj “ tanıda önemli bir gelişme  sağlamıştır. Ama  % 2 - 10 arasında değişen  yanlış - pozitif sonuçlarıyla gereksiz laparotomilere de sıkça neden olmuştur. Künt karın travması geçiren yaralıların  ayırıcı tanısında  prospektif bir çalışmada US’nin % 97 doğru ve hassas sonuç verdiğini göstermiştir (6 ). Künt karın yaralanmalarında US ile çok başarılı sonuçlar elde edilmeye başlanınca, peritoneal lavajın kullanımı azalmıştır ( Klotter ve ark ). Bunun yerine ince kateter ile peritoneal sitoloji önerilmekte ve alınan örnekte nötrofil oranının % 50’den fazla olması laparotomi indikasyonu olarak gösterilmektedir ( 7 ).

LAPAROSKOPİ :

Eğer cerrahın kararı ameliyat etmekten yana ise, son yılların  muhteşem tekniği laparoskopi hem doğru tanı konulması , hem de tedavi açısındn işe yaramaktadır. Ameliyat laparoskopik olarak yapılamayacak olsa bile , insizyonun nereye yapılacağına karar vermek açısından  laparoskopinin yardımı büyüktür. Akut apandisit  ve perfore apandisit, akut kolesistit, safra kesesi hidropsu,  mide - düodenum perforasyonları ve bride bağlı mekanık ileuslar laparoskopik yöntenle başarıyla tedavi edilebilirler. Laparoskopik olarak irrigasyon  ve aspirasyon yapılabilir ve drenler yerleştirilebilir. Erken sonuçlar morbidite ve mortalitesinin daha düşük olduğunu ve ameliyat süresinin , açık ameliyatla eşit olduğunu göstermektedir ( 8 ). Periton lavajı ile laparoskopi kombine edildiğinde , yaralanmaların % 98’inde doğru ameliyat kararı vermek mümkündür.

BİLGİSAYARLA   TANI : 

1974 ‘ lerde bilgisayardan yararlanarak apandisit  konusunda çalışmalar yapılmış, bu sayede negatif laparotomilerin sayısını azaltabilmişlerdir. Günümüzde bilgisayarın devreye sokulmasıyla, tibbi eğitim ve öğretim çok başarıyla yapılabilir, ancak  tüm semptom ve bulguların değerlendirilip ameliyat kararının verilmesinde henüz kesin bir yer edinmemiştir ( 9 ).

 

TEDAVİ  :

Akut karın ağrısıyla gelen hastaların büyük çoğunluğunda ameliyat gereklidir. Hasta cerraha ne kadar erken havale edilirse, zaman ve masraftan o kadar tasarruf sağlanır. Akut karında hızlı davranmak gerekir. Çok iyi bir anamnez, klinik muayene , laboratuvar bulguları, direkt karın grafileri ve ultrasonografi sonuçlarına göre büyük bir ihtimalle  doğru tanı konur .Preoperatif tanı için bilgisayarlı tomografiden de yararlanılabilir, ama ayrıntılı tetkikler için zaman kaybının hastaya zarar verebileceğini de unutmamak gerekir. Eğer kesin tanı konulamamış ise, laparotomi, ama daha moderni ve daha iyisi laparoskopi  yapılmalıdır. Yapılacak ameliyat  sebebe yönelik olacaktır. Eğer laparoskopi cihazi mevcut ve ameliyat ekibi laparoskopik cerrahiye aşina ise, ameliyat laparoskopik olarak da yapılabilir. İleusta bridektomi, apandektomi, kolesistektomi laparoskopik olarak yapılabilecek sıradan ameliyatlardır. Hastanın ameliyata hazırlanması , ameliyat tekniği ve ameliyat sonrası tedavi ve bakım , genel cerrahi prensiplerine uygun olarak  gerçekleştirilir.

 

KAYNAKLAR :

Sitter H, Zielke A, Ohmann C : Entscheidungsfindung beim akuten Bauchschmerz . Chirurg .( 1994 ) 65 : 270 - 277