Tıbbi Yayınlar

Akut Kolesistit

Prof. Dr. Hasan KALAFAT

Hartmann poşunun ya da sistik kanalın  safra taşı ile tıkanması sonucunda  oluşan  obstrüksiyon, safra kesesinin boşalmasını engelleyerek , biliyer kolik ağrılarının ortaya çıkmasına  neden olur. Hasta epigastriumda , ksifoide yakın, ama lokalizasyonu çok iyi olmayan ağrı duyar. Bilindiği gibi, safra kesesi koliği, diğer koliklerden farklıdır : Böbrek  ve barsak koliği araya giren ve hastanın rahatlamasını sağlayan  ağrısız periyodlarla seyrederken, safra koliği daha çok devamlı karakterde bir ağrıdır. Kolik ağrısının erken döneminde safra kesesi palpabl olabilir. Ancak, kronik kolesistit nedeniyle skleroatrofik kese gelişmişse , koliğe rağmen  kese palpabl değildir.  Eğer taş terinden oynar ve kese boşalırsa , ağrı kendiliğinden geçer. Fakat, akut kolesistitte ağrı kendiliğinden geçmez. Daha uzun ( 6 saatten uzun )  sürer , ateş ve lökositoz oluşur. Ama akut kolesistit genellikle daha yavaş başlar ve başlangıçta daha hafif ağrıya sebep olur. Özellikle yaşlı hastalarda çok fazla belirti vermeyeceği için , hastalığın daha ileri patolojik evrelere ilerlemesine, dolayısiyle daha ciddi komplikasyonların gelişmesine neden olur. 
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde acilen ameliyat edilen 215 hastanın  % 73.4 ‘ü kadın, % 26.6 ‘sı erkek olup, yaş ortalaması 54  olarak bulundu.  Olguların % 73’ünde taşlı kolesistit, % 16.3’ünde akut akalkülöz kolesistit  ve % 1.4 ‘ünde safra kesesi perforasyonu saptanmıştır.Diğer olgularda akut kolesistitin sebebi olarak safra yolları veya safra kesesi tümörleri ve kolanjit  tespit edildi.(1)

Akut kolesistit , olguların % 95’inde  Hartmann poşu veya Ductus cysticus’un safra taşı ile tıkanması sonucunda ortaya çıkarsa da , taş olmaksızın da akut kolesistit meydana gelebilmektedir : Akut taşsız kolesistit ( Akut akalkülöz kolesistit ). Akut taşsız kolesistit, tüm akut kolesistitlerin  ortalama % 5 ‘inde  ( % 2  - % 15 )  görülmektedir (2). Pediyatrik popülasyonda bu oran % 32 ‘ye çıkmaktadır ( Shapiro ve ark. ). Akut taşsız kolesistit sepsis, politravma , ağır yanık  ya da postoperatif komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakım servislerinde yatan, parenteral beslenen ve ağrı nedeniyle morfin türevi kullanan hastalarda sık olarak ortaya çıkmakta ve altta yatan ciddi hastalık ya da yaralanma nedeniyle akut kolesistit gözden kaçabilmektedir. Yoğun bakım servislerinde gelişen akut taşsız kolesistitin mortalitesi  bu yüzden  çok yüksektir (% 41 ) ( Aynı yazarlar). Akut infeksiyon nedeniyle ameliyat edilen safra keselerinin % 1’inde karsinom saptanmıştır (3).

Akut karın ağrısı nedeniyle acilen hekime başvuran  hastalarda akut kolesistit  - non-spesifik karın ağrısı sayılmazsa -   akut apandisitten sonra ikinci hastalığı oluşturmaktadır  (Bkz. Tablo 1 ). 60 - 79 yaşları arasında ise akut kolesitit tüm karın ağrıları arasında birinci sırada yer almaktadır.

  

Tablo 1 : Akut karın hastalıklarının sıklığı ( Avrupa Birliği saha çalışması.14.963 hasta . Koltter ve ark.’ndan)
Hastalık                                                    Sıklık ( % ) 
Non-spesifik karın ağrısı  ……………….    35.1
Akut apandisit  ………………………….    20.8
Akut kolesistit    ………………………..        7.5
Ürolojik hastalıklar   ……………………        7.2
İleus    …………………………………..       5.0
Jinekolojik hastalıklar    ………………..         5.0
Dispepsi   ………………………………        4.6
Diğer hastalıklar   ………………………        4.0
Pankreatit    …………………………….        2.7
Ülser perforasyonu   ……………………        2.3
Divertikülit   ……………………………        1.5


Malinite   ……………………………….        0.9

Akut kolesistitin histolojik olarak üç evresi vardır  : Akut ödematöz kolesistit, akut süpüratif kolesistit, ve akut gangrenöz kolesistit. Safra taşı genellikle yerinden oynar ve kese kapsamı boşalır. Lokal ağrı kaybolur, ateş düşer ve herhangibir cerrahi girişime gerek kalmaksızın akut kolesistit atağı kendiliğinden iyileşir.Ama bu iyileşme, sorunun ortadan kalktığına işaret etmez. Sadece akut atak bir süre için iyileşmiştir. Er ya da geç, başka bir akut kolesistit atağı başlayacaktır.  Eğer akut atak sırasında gerileme olmaz ise, ödemli iltihap ilerler, polimorfonükleer lökositlerin infiltrasyonu ilerler, flegmonöz ( süpüratif )  iltihap ortaya çıkar. Hastalık ilerlemeye devam ederse, hastanın  ileri yaşı ve başka eşlik eden -diyabet …gibi- hastalıkların da etkisiyle, nekrotizan  gelişir. Sonuçta oluşan gangrenöz iltihap, perforasyona yolaçar. Perforasyon kapalı bir ortam içine oluşursa perikolesistik apse, eğer serbest karın boşluğuna olursa  safralı peritonit gelişir.

Ksantogranülömatöz kolesistit olarak tarif edilen tabloda  safra kesesinde taş vardır, kese cidarı ultrasonografik olarak ve ameliyatta çok kalın ve sert olarak saptanır.Patolojik muayenede bağ dokusu içinde makrofajlar görülür. Safranın kese duvarı içine sızması nedeniyle meydana gekdiği sanılmaktadır.  Ameliyat sırasında “inoperabl tümör” izlenimini verir. “Frozen section”  yapılması gerekebilir (5).

 Akut anfizematöz kolesistit genellikle yaşlı şeker hastalarında görülen ağır bir kolesistit türüdür. Olguların yarısında taş yoktur. Direkt  grafilerde , safra kesesinin içinde veya duvarında gaz habbecikleri saptanır. Gaz yapan -klostridium … gibi- anaerobik bakrerilerin  etkisiyle ortaya çıkar. Gangren ve perforasyon sık olup, mortalitesi yüksektir.

Kolesterolozis, safra kesesi mukozasına kolesterol kristallerinin çokmesi ile oluşur. Ultrasonografik olarak  duvara yapışık ,parlak hiperekojeniteler görülür. Bazı olgularda kolesterol taşı da vardır. Küçük kolesterol  partikülleri , Oddi sfinkterini tıkayarak akut pankreatit yapabilirler. Semptomatik olgularda kolesistektomi yapılmalıdır. Safra taşı olmadığı halde ortalama 2 yıl süreyle safra kesesi semptomları olan  akalkülöz kronik kolesistit olgularına kolesistektomi uygulanmış ve 20 olguda kolesterolozis saptanmış; yapılan takipte bu hastaların 19’unun semptomlarından kurtulduğu görülmüştür (6).

Akut kolesistiti başlatan olay bilinmekle beraber, patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Zira deneysel çalışmalarda, sistik kanalın obstrüksiyonu tek başına kolesistiti başlatamamaktadır. Muhtemelen sistik kanal obstrüksiyonu ve safradaki lipid  bileşimindeki değişiklikler akut kolesistiti beraberce başlatmaktadırlar. İltihabın mediatörü olarak  lizolesitin, fosfolipaz-A ve prostaglandinler suçlanmaktadır. Bakteriler ikincil bir rol oynamaktadırlar.
Safra taşı olan , ama akut kolesistiti olmayan hastaların safrasından pozitif kültür elde edilme ihtimali % 10.9 ile düşük düzeydedir. Ama yaşı 70’den yukarı, diyabetik hastalarda, mekanik ikter varlığında ve akut kolesistitte safrada bakteri bulunma ihtimali yüksektir.Burada belirtilen 4 risk faktöründen sadece biri varsa pozitif kültür % 36, ikisi veya daha çoğu varsa % 77.6 ‘dır (7). Akut taşlı kolesistitte en sık rastlanan bakteriler gram negatif  enterik bakterilerdir. Dolayısiyle en sık olarak E. coli, Klebsiella ve Enterobakter izole edilir. Enterokoklar da nadir değildir. Diyabetlilerin ağır gangrenöz kolesistitlerinde Bacteroides fragilis de saptanır. Anfizematöz kolesistitte Klostridium türleri sık olarak saptanmaktadır (Bkz.Tablo 2).Akut kolanjitte sık rastlanan bakteriemi,  akut kolesistitte  nadirdir. Yapılan bir çalışmada bakteriemi olguların  % 7.65’inde saptanmıştır. En sık olarak E. coli ve Klebsiella pneumoniae izole edilmiştir. Olguların % 87.2’sinde tek bakteri ile bakteriemi oluştuğu görülmüştür. Bakteriemi olanlarda karaciğer ve böbrek fonksiyonları daha sık bozulmakta ve mortalite de yüksek olmaktadır (8).

Tablo 2 : Safrada bulunan bakteriler

--------------------------------------------------------
Kalafat’tan )

 Hasta daha önceleri de genellikle  biliyer kolik , ya da  spontan iyileşmiş akut kolesistit atakları geçirmiştir. Ağrı ansızın başlar. Epigastriumda, ksifoide yakın ve derinde hissedilir. Genellikle iştahsızlık tam olarak vardır. Hasta istirahat etmeyi arzu eder. Bu sırada muayene edilse, safra kesesi yumurta gibi ele gelir ve hassas değildir. 6-8 saat sonra ağrı sağ hipokondriuma yerleşir ve kese artık palpabl değildir. Ama lokal hassasiyet belirginleşir.24 saat sonra ateş yükselmeye başlar.Komplike olmayan akut kolesistitte ateş 38.0 - 38.5 derece civarındadır. Hastaların bir kısmı bu aşamada  ameliyat edilir. Hasta 70 yaşın üstünde ise, diyabetik ise ,ya da yoğun bakım servisinde  gelişen akut akalkülöz kolesistit  söz konusu ise, hastalık ilerlemeye devam eder : Safra kesesi ampiyemi , hatta gangrenöz kolesistit gelişir. Ateş 40 dereceye çıkar, genel durum bozulur, muayenede sağ hipokondriumda lokalize defans saptanır. Cerrahi müdahalede gecikilirse, safra kesesi perforasyonu oluşur : Ateş yine yüksektir, yaygın peritonit bulguları ve sepsis belirtileri tabloya eklenir. Fakat infeksiyon gelişen safra  kesesini, omentum ve barsakların örtmesi sayesinde, safra kesesinin serbest perforasyonu nadirdir. Kese içindeki basınç artarken, obstrüksiyona sebep olan taş yerinden oynar, cerahat boşalır ve kolesistit geriler.Bu sayede akut kolesistit atağı,  antibiyotik ve ağrı kesicilerin de yardımıyla , olguların % 80 - 85 ‘inde geriler.

Hastalığın süresi  hastanın yaşına, diğer hastalıklarına , yaşına ve genel olarak immün sisteminin gücüne  ve uygulanan medikal tedaviye de bağlı olarak  birkaç günden , birçok güne kadar değişir. Hastaların çoğu kendini iyi hissetmez ,   iştahsız olup bulantıları vardır. Ama  ateş  ve taşikardi ile tipik sayılabilecek akut kolesistit sadece bir kısım hastada saptanır.  Derin solunum ağrıya sebep olduğu için , hasta  nefes almaktan korkar gibidir. Hasta ateşli, sıkıntılı ve her hareket ağrıyı arttırdığı için  hareketsizdir.  Akut kolesistit sırasında  hastaların % 10 - 15’inde hafif derecede bir mekanik ikter meydana gelebilir ( 10 ). Bilirubin genellikle  % 2 - 4 mg  civarındadır. Çoğunlukla, kese içindeki basınç artışıyla  şişen safra kesesi , safra yollarını dışardan kompresyona uğratarak ve koledoktaki ödem bu sarılığa neden olur ve bu tablo Mirizzi Sendromu olarak bilinir.Ama akut kolesistit sırasında , senkronize koledok taşı da bu sarılığın sebebi olabilir.

 

Tablo 3 : Akut kolesistit bulguları

Karında hassasiyet …..  % 84
Ateş …………………. % 40


Lökositoz  ……………% 64

( Phillips ve ark.’ndan)

 

Ateş   subfebril düzeyden, 40 dereceye kadar  değişebilir. Genellikle  38 - 38.5 derece civarındadır. Titreme yoktur. 39 derecenin üstünde ateş ve / veya titreme  safra kesesi ampiyemi , perikolesistik apse  ya da kolanjit gibi bir komplikasyonu düşündürmelidir. Sağ üst karındaki hassasiyet ve defans , iltihaplı safra kesesinden ve parietal peritondaki inflamasyondan kaynaklanmaktadır. Lokalize peritonit yerleşince sağ üst karında defans, rijidite ve “rebound” hassasiyeti  genellikle vardır. Murfy belirtisinin pozitif olması, akut kolesistit için patognomonik  kabul edilir. Muayane eden hekimin eli sağ kot kenarının altından karaciğer yönüne doğru tutulurken , hastanın inspirasyon sırasında ağrı duyması pozitif olarak kabul edilir. Ama muayene sırasında , ortaya çıkan ağrı nedeniyle  hastanın nefesini tutması da  Murfy bulgusunun pozitif  olduğuna işaret eder. Fakat  kronik kolesistit, akut hepatit, perfore düodenum ülseri etrafında oluşan bir apse nedeniyle de  Murfy pozitif bulunabilir. Murfy, peritoneal irritasyon varsa pozitifleştiği için, infeksiyonun gelişmediği biliyer kolik ile ayırıcı tanı yapmakta  büyük yarar sağlar.Olguların % 20’sinde sağ hipokondriumda ağrılı bir kitle saptanır. Bu kitle, inflamasyonu sınırlandırmak üzere safra kesesini örten omentuma aittir.

 Fakat   yukarda ifade edilen bulguların tamamı ,  Tablo 3 ‘de   de görüldüğü  gibi hastaların tümünde aynı anda bulunmaz. Hastaların ancak üçte birinde  ateş + karında hassasiyet + lökositoz   birlikte bulunur. Hastaların yaklaşık yarısında iki bulgu , hastaların dörtte birinde ise bulgulardan sadece biri saptanır ( Phillips ark .). Başlangıçta taşikardi olmayabilir. Ama  infeksiyon yerleşince nabız hızlanır.

Yaşlılarda akut kolesistit sessiz ilerler. Tipik belirtileri nadirdir. İmmün sistemleri zayıftır. Bu nedenle hastalık ilerler ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar  ortaya çıkar. Çocuklarda akut kolesistit nadirdir; hemolitik anemi nedeniyle oluşan taşlara bağlıdır. Sepsis seyri sırasında taşsız kolesistit de gelişebilir.

VI. Laboratuvar bulguları  :   En önemli bulgu, lökositozdur. Lökosit sayısı, mm3’de 12.000-15.000  arasındadır. Akut kolesistitte lökosit sayımı normal de olabilir. Ama 16.000’in üzerinde olursa, gangrenöz kolesistit, perforasyona bağlı apse, akut süpüratif kolanjit  ya da pankreatit gibi bir komplikasyon düşünülmelidir. Bilirubin , akut kolesistit atağı sırasında başka bir sorun olmaksızın   2 - 4 mg  civarında seyredebilir. Alkalen fosfataz ve amilazdaki hafif artışlar , akut kolesistite eşlik edebilir.

VII. Ayırıcı tanı : Akut kolesistitin ayırıcı tanısı, öncelikle biliyer kolik ile  yapılmalıdır. Biliyer kolik, adından beklendiği gibi intervaller ile seyreden bir ağrı değildir. Ama bu da diğer kolikler gibi ansızın başlar ve bulantı ile beraberdir. Kolik epigastriumda, ksifoide yakın hissedilir ve sağ skapulanın alt ucuna ve sağ omuza doğru yayılır. Hastaların sadece üçte biri ağrının maksimum noktası olarak sağ hipokondriumu gösterir.  Hasta huzursuzdur ve ağrısını azaltabileceği bir pozisyon arar. Hasta soluk ve terlidir. Taşikardi olabilir , ama kan basıncı normaldir. Muayenede  Murfy bulgusu  bazen pozitiftir, yani safra kesesi  her zaman hassas değildir.Var olduğu zaman da bu hassasiyet zayıftır.  Ağrı genellikle kendiliğinden 6 - 8 saat içinde geçer. Akut kolesistit  ise yavaş başlar ve ağrı sonunda sağ hipokondriuma lokalize olur.Akut kolesistitli  çoğu  hasta , epigastriumdaki  başlangıç ağrısını  hatırlamaz bile. Murfy  her zaman pozitiftir.Defans ve rijidite kuşkuya meydan bırakmaz.  Ağrı, tedavi edilmedikçe kendiliğinden geçmez. Kolikten farklı olarak ateş ve lökositoz vardır.

 

Akut kolesistitin  , akut pankreatit, akut apandisit, akut piyelonefrit, peptik ülser perforasyonu ile de ayırıcı tanı işlemine tabi tutulması gerekir. Amilaz’ın belirgin olarak yükselmesi  ve lökositin 16.000 ‘den fazla  olması pankreatiti düşündürmeli ve bilgisayarlı tomografi ile durum aydınlatılmalıdır. Sağ hipokondrium ağrısına ek olarak, üriner semptomlar varsa  idrar tahlili de yapılmalıdır. Ayakta çekilen bir radyografi , diyafragma altında serbest hava gösterirse, peptik ülser perforasyonu düşünülmelidir. Ultrasonografi  ile taş görülmesi , ağrının mutlaka biliyer kolik ya da akut kolesistite ait olduğunu düşündürmemeli. Ama HİDA sintigrafisinde safra kesesinin vizüalize edilememesi , kesinlikle akut kolesistite işaret eder.

Ayırıcı tanıda, hasta genç bir kadınsa    Curtis – Fitz - Hugh  Sendromunu da düşünmek gerekir. Bu sendrom, bir genital infeksiyon etkeni olan Chlamydia  trachomatis  ile meydana gelen perihepatiti ifade eder (12-13)). 1930’larda bu sendrom tarif edildiğinde sebep olarak gonokok infeksiyonugösterilmişti. Fakat günümüzde etyolojik ajan Chlamydia (Klamida)’lardır. Klamida infeksiyonu, kadın genital infeksiyonlarının yaklaşık % 30’unu oluşturmaktadır. Curtis—Fitz-Hugh sendromunda sağ üst karında şiddetli karın ağrısı  ve yüksek ateş vardır. Safra kaynaklı bir hastalık düşünülerek ultrasonografi yapılır , ama safra kesesi tamamen normal görülür. Hastanın ateşi çok yüksek olduğu halde , genel durumunun nispeten iyi olması , hekimin dikkatini, safra kesesinden başka yöne çevirmelidir. Vajinal muayenede akıntı ve adneksiyal hassasiyet saptanır.Ama sağ üst karın semptomlarıyla gelen hastaların çoğunda genital bir yakınma o sırada yoktur.  Laparoskopi yapılırsa, karaciğer ile periton arasında ip gibi sıkı yapışıklıklar saptanır.  Tedavi için 10 gün süreyle günde  2 g  oksitetrasiklin  ya da bir hafta arayla olmak üzere iki kez tek doz halinde 2 g  azitromisin ( Zitrotek  tablet )  verilir. 

Çok az sayıda hastada akut obstrüktif kolanjit gelişebilir ve akut kolesistit tablosunu taklit edebilir. Bu hastaların da epigastrik ağrıs vardır; ama ateş daha yüksektir ve sarılık daha ön planda yer alır. Hasta ağır hasta görünümündedir , toksik tablodadır, septik şok gelişmiş olabilir. Hemen hemen bütün hastalarda koledoku tıkayan taş söz konusudur. Acil müdahaleyi gerektiren bir tablodur. Endoskopik  ya da cerrahi olarak drene edilir, yoğun sıvı tedavisi ve etkili bir antibiyotik tedavisi uygulanır.

VIII.Tanı  :   Anamnez ve klinik muayene ayrıntılı ve dikkatli olarak yapılmalıdır. Cerrahi girişim indikasyon için de hastalığın başlama günü önemli olduğu için, ağrının ne zaman başladığı kesin olarak ortaya konulmalıdır. Akut kolesistit atağının 96 saatten ( 4 günden ) daha uzun olduğu olgularda laparoskopik kolesistektomi genellikle yüksek risk taşımaktadır. Ateş, lökositoz ve pozitif Murfy belirtisi tanıya götürür. Tanıyı kesinleştirmek için  gri skala ultrasonografi, renkli  doppler sonografisi, bilgisayarlı tomografi ve  HİDA  sintigrafisinden yararlanılabilir.

Akut taşşız kolesistit mortalitesi % 40 ile çok yüksek olan bir hastalıktır. Hasta genellikle yoğun bakımda yatan polimorbid ve yaşlı bir hastadır. Bu hastalarda HİDA sintigrafi % 100, standart ultrasonografi % 76 ve bilgisayarlı tomografi % 78  doğru tanıya götürür(14).Yoğun bakım ünitesinde yatan ve yukardaki tanı yöntemlerinin yardımcı olamadığı olgularda, akut taşsız kolesistit kuşkusu varsa laparoskopi yapılması, gecikmeleri önleyebilecektir.

Sağ üst karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateşi olan hasta mutlaka gözlem altında tutulur. Hastaların önemli bir bölümünde fizik muayene bulguları hastalığın lokalize olduğunu gösterir. Bu hastalara dengeli elektrolit solüsyonları  ve antibiyotik verilirken, diğer taraftan ayırıcı tanı için , ayakta direkt karın grafisi çektirilir, kanda amilaz, şeker, transaminazlar bakılır ve idrar tahlili yapılır. Hepatit, pankreatit veya pyelonefrit tanılarından uzaklaştıktan sonra , yukarda belirtilen  görüntü veren yöntemlerden biri uygulanır.

 

 

 

 

IX.Tedavi :

Akut kolesistitte  tedavi seçeneği yıllar boyunca tartışıldı. Bazı meslektaşlarımız erken acil kolesistektomiye karşı iken, bazıları erken kolesistektomiyi savundu ve uyguladı.

 Bugün artık akut kolesistit tedavisinin aşağıda yazılı şu iki ilke yaygın olarak kabul edilmektedir :

Akut kolesistitte önce medikal tedavi uygulayarak, 6 hafta sonra ameliyat etmeyi tercih eden cerrahlar da olmakla beraber, beklemenin hiç bir avantaj sağlamadığı bilinmektedir. Fakat, ameliyat indikasyonu koymakta gecikildiği takdirde, ayrılması zor olan yapışıklıklar  oluşmakta ve kese duvarı frajil hale gelmektedir. Ayrıca Calot üçgeni içindeki dokular, ödem, iltihabi doku ve yapışıklıklar nedeniyle tanınamaz ve disseke edilemez hale gelebilirler. O nedenle, ameliyatın olabildiğince erken yapılması için gayret gösterilmelidir. Ultrasonografi erkenden doğru tanı konulmasını sağlayacağından, ameliyat indikasyonu da erkenden konulabilecektir. Akut kolesistitte intraoperatif ve postoperatif komplikasyonların az olması için kolesistektominin ilk 4 gün içinde yapılması gerektiğini gösteren çalışmalar vardır (19). Hasta  semptomlar başladıktan sonraki ilk 24 - 48 saat içinde ameliyata alınırsa, laparoskopik kolesistektomi daha hızlı ve güvenlidir(20). Ultrasonografide safra kesesi cidarının aşırı kalın olması   konversiyon için bir işaret olarak görülüyorsa da, acil olarak kolesistektomi uygulanan 100 hastanın 56’sında kese  duvarı normal kalınlıkta bulunmuştur. Fokal nekroz ve gangren, ince ( %24) ve  kalın duvarlı (%22) safra keselerinde eşit olarak görülmüştür.O nedenle, akut kolesistitin ağırlığı, preoperatif olarak US ile saptanan kese duvarı kalınlığıyla her zaman doğru orantılı değildir (21). 65 yaşından genç, şişman olmayan, kolik geçirmiş, ama safra kesesi  duvarı normal kalınlıkta olan hastalarda açığa geçiş oranı sadece  % 1.9’dur (22).

a.Preoperatif  hazırlık  :

Hepatit, akut pankreatit ve koledokolitiazis  ekarte edilmiş olmalıdır. US veya BT ile safra kesesinin durumu hakkında orientasyon sağlayıcı bilgiler elde edilmeye çalışılır. Perforasyona ait bulgular saptanırsa, açık kolesistektomi ihtimali yüksektir. Bu değerlendirmelerden sonra, hastanın genel durumu değerlendirilir : Sıvı kaybı ne kadardır ?  Elektrolit dengesi bozuk mudur ? Böbrek fonksiyonları , hipovolemiden etkilenmiş midir ? Ateş, kan basıncı ve nabız ölçülerek, ve saatlik idrar miktarı saptanarak, gerekli sıvı tedavisi başlatılır. Beklenen bakteriler gözönüne alınarak, uygun bir antibiyotik tedavisi  başlatılır. Diyabetik olmayan genç bir hastada, ağır bir tablo yoksa,

Sefazolin 3 X 1 g / gün  i.v.  veya 
Ampisilin + sulbaktam  3 X 1 g / gün i.v. ya da

 Açil-üreidopenisilinlerden biri (Piperasilin veya Mezlosilin … ) yeterlidir.

Penisilin allerjisi varsa aminoglikozidler veya siprofloksasin tercih edilebilir.

 Hasta diyabetikse, yaşlı ise, perforasyon bulguları varsa :

 ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinlerden biri , metronidazol ile kombine edilerek damar yoluyla verilmelidir.

Unutmamak gerekir ki, akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilecek hastaya verilen antibiyotik, profilaksi amacıyla  değil, tedavi amacıyla verilmektedir. O nedenle, antibiyotik verilmesi  ateş düştükten sonra da en az 24 saat sürdürülmelidir.

b. Açık Kolesistektomi :

Preoperatif tanıdan  emin olunamayan 1980 öncesi yıllarda, akut kolesistit öntanısıyla ameliyata alınan hastalarda  göbek üstü median ya da sağ transrektal insizyonlar tercih ediliyordu. Ama akut kolesistit tanısının  US, BT veya HİDA sintigrafisi ile doğru olarak konulabildiği günümüzde, sağ subkostal insizyonla başlamak en doğru olanıdır. Ama yine de başka patolojiler ile karşılaşılırsa, sağ subkostal insizyon, eksplorasyon için çok yetersiz kalır, ama safra yollarının her tür patolojisi için bu insizyon yeterlidir. Sürpriz olarak karşılaşılan bir patoloji gereği daha geniş eksplorasyona gerek duyulursa, insizyon, Linea dentata üzerinden  sola doğru uzatılabilir.

Genellikle uygulanan teknikte kolesistektomiye , Calot üçgeninin bilinen diseksiyonu ile başlanır. Anomali yoksa önce sistik kanal ve sonra sistik arter diseke edilerek askıya alınır ve zamanı gelince bağlanarak kesilirler. Eğer intraoperatif kolanjiografi gerekli görülüyorsa, D. cysticus  askıya alınır alınmaz, kanal üzerine yapılan küçük bir insizyondan içeriye kanül sokularak kolanjiografi çekilir, safra yolları anatomisi ve koledok hakkında bilgi sahibi olunduktan sonra ameliyata devam edilir.  Eğer buradaki yapışıklık , iltihabi ödem  ve dokular diseksiyonu zorlaştırıyorsa,  diseksiyona fundus tarafından da başlanabilir. Bu durumda kese duvarına yakın kalınır ve önce kese, karaciğer yatağından ayrılır, sonra sistik arter ve nihayet sistik kanal bağlanarak kesilir.  Akut infeksiyon sırasında birçok defa , arter iyice seçilmeden bağlanır. Bu sırada kese duvarından uzaklaşılırsa, arzu edilmeyen komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Beklenmedik bir arteryel kanama başlarsa, gelişigüzel arter klampı konulmamalıdır. Önce gaz bastırılarak kanama durdurulur, sonra aspiratör kontrolünde kanayan yer görülerek klampe edilir ve ince atravmatik bir iplikle dikilerek bağlanır. Derin bir klampaj ya da sütür, A. hepatica’yı hatta koledoku tehlikeye düşürebilir. Fundustan başlayan  “ antegrad “ kolsistektominin bir başka sakıncası da, gerekli durumlarda yapılması şart olan  intraoperatif kolanjiografinin , ancak ameliyat bittikten sonra yapılabilmesidir. Oysa kolanjiografi, safra ağacı anatomisini çok iyi gösterdiği için , ameliyat tekniğine de yardımcı olabilir.

İntraoperatif kolanjiografi,

  1. zor kolesistektomilerde anatomik yapı ve anomalileri çok iyi götererek , ameliyata yardımcı olduğu gibi,
  2. koledok taşlarını ve
  3. Oddi sfinkterinin pasaja izin verip vermediğini de göstermektedir.

İntraoperatif kolanjiografi endikasyonları :

 

Ama unutmamak gerekir ki, intraoperatif kolanjiografi de,  koledok taşlarını göstermek açısından, üç olgunun birinde yanlış pozitif sonuç vererek, gereksiz koledok eksplorasyonuna sebep olabilmektedir.

c. Laparoskopik Kolesistektomi :

Laparoskopik karın cerrahisi , son yirmi yılın tekniğidir. Uygulanması klasik cerrahiden farklılıklar gösterir; o nedenle eğitim ve öğrenimi için , klasik cerrahiden farklı yöntemler gerekmektedir.  Laparoskopik kolesistektomi , klasik açık kolesistektomi tekniklerinin yerini almıştır. Yukarıda da belirttiğimiz gibi, laparoskopik kolesistektomi , akut kolesistitte  “ilk tercih “ olmalıdır (altın standart).

Akut kolesistitte, laparoskopik kolesistektomi için kontraindikasyon yoktur. Sadece, akut kolesistitte açığa geçme ( laparotomiye konversiyon )  interval ameliyatlarına oranla daha yüksektir, ameliyat süresi  ve  hastanede postoperatif yatma süresi  daha uzundur. Akut kolesistit nedeniyle yapılan 103  laparoskopik kolesistektomide açığa geçiş sadece % 4.9 ve mortalite % 0 olarak saptandı . Lokal komplikasyonlar olguların % 6.8’inde, sistemik komplikasyonlar ise % 3.9’unda görüldü ve reoperasyona hiç gerek  olmadı. Aynı çalışmada hiç koledok yaralanması yaşanmadı (18).

Eğer koledokta basit kesi meydana gelirse hemen laparotomi yapılmalı ve koledok uç-uca dikilmelidir başka bir insizyondan T-dreni yerleştirilmelidir. Doku kaybıyla oluşan yaralanmalarda ise primer sütür ile tamir çok büyük bir ihtimalle striktüre neden olacaktır.

Akut kolesistit nedeniyle uygulanan laparoskopik kolesistektomi sırasında açığa geçmenin diğer nedenleri olarak ağır inflamasyon , ampiyem, yoğun yapışıklıklar, kolesistodüodenal fistüller ve ince barsak perforasyonları ile, safra kesesi karsinomu gösterilmiştir (23).

Akut kolesistitte intraoperatif ve postoperatif komplikasyonların az olması için kolesistektominin ilk 4 gün içinde yapılması gerektiğini gösteren çalışmalar vardır (19). Akut  kolesistit sırasında yapılan ultrasonografide, kese içinde berrak safra görülürse, cidarı düzgünse ve perforasyona ait bulgu yoksa, laparoskopik kolesistektomi genellikle mümkündür.

İleri yaş, şişmanlık ve US’de safra kesesi duvarının aşırı kalın ( 1 cm civarında ) olması,  laparoskopik uygulamanın mümkün olamıyabileceğinin işaretleridir. Ama akut kolesistit halen açık ameliyata geçmek için en sık sebeptir. İntraoperatif kolanjiografi teknik zorluk arzetmez, yeter ki ameliyat salonunda mobil röntgen cihazı olsun.

Akut kolesistit tanısı konulan hastalarda ek olarak koledok taşı da saptandığında ne yapılacağı konusu, cerrahın becerisine ve çevresindeki tıbbi olanaklara bağlıdır : Birçok merkezde laparoskopik olarak, koledok eksplorasyonu yapılması kolay ve rutin bir işlemdir. Bu yolla koledok taşları çıkarılabilmekte ve  T- dreni konularak koledokotomi sütüre edilebilmektedir. Bazı cerrahlar laparoskopik kolesistektomiyi tamamladıktan ve hasta nekahat dönemini tamamladıktan sonra , ERCP ile sfinkterotomi yapılarak taşların çıkarılmasını arzu etmektedir.  Herhalde  en son tercih bu olmalıdır ; çünkü, ERCP ile de çıkarılamayan taşlar vardır. Bu ise yeniden ameliyat demektir. Üçüncü yol ise , koledok taşı ya da kontrast maddenin duodenuma akmadığı görülünce  açık ameliyata geçmektir. 
Laparoskopik ameliyatın bitiminde  hafif kanamalar  veya safra sızıntıları bekleniyorsa, Morrison poşuna dren yerleştirilmelidir.

d.Postoperatif  Bakım  :

Sıvı ve elektrolit tedavisi ile antibiyotik tedavisi devam ettirilir. Hastalar genellikle çabuk iyileşir. İntraoperatif herhangibir komplikasyon gelişmemiş ise, drenler 24 saat içinde çekilebilir. Hasta ameliyatın ertesi günü mobilize edilir, sulu gıdalarla oral beslenmeye geçilir. Barsak sesleri normal ise hasta tam olarak ağız yoluyla beslenir. Laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalar 2-3 gün, açık kolesistektomi olanlar genellikle 5-6 gün içinde taburcu edilebilirler. Birinci gruptaki hastalar 2 hafta, ikinci gruptakiler ise 6 - 8 hafta sonra tekrar işe başlayabilirler.

e.Gebelik ve Akut Kolesistit :

Genellikle kabul edilen ilkelere göre, akut kolesistit gelişen gebelerde cerrahın tavrı şöyle olmalıdır :

Birinci trimestrde  uygun antibiyotikler verilerek medikal tedavi,

 ikinci trimestrde cerrahi girişim  ve

üçüncü trimestrde yine medikal tedavi uygulanmalıdır.

1988 - 1993 yılları arasında 46 000  gebenin  72’sinde akut safra hastalıkları ortaya çıkmış ve bunların 16’sında cerrahi girişim uygulanmış. Beş gebe birinci , 11 gebe  ise ikinci trimestrde  bulunuyordu. Gebelerin hepsine laparoskopik kolesistektomi uygulanmış , fetus veya anne ölümü hiçbir girişimde görülmemiş (24). Başka bir yayında Medline’dan elde edilen veriler yazarın kendi sonuçlarıyla birleştirilerek veriliyor : 4 gebe ilk trimestrde, 38 gebe ikinci trimestrde, 3 gebe ise üçüncü trimestrde laparoskopik kolesistektomi ile ameliyat edilmişler. Olguların 15’inde tokolitik ilaç kullanılmış. Hiçbir ameliyatta  fetus veya anne ölümü görülmemiş (25) . Bu yayınlar da göstermektedir ki, gebelerde cerrahi girişim genellikle ikinci semestrde tercih edilmektedir. Laparoskopik kolesistektomi, gebeye ve bebeğine zarar vermeden başarıyla  yapılabilmektedir. Unutmamak gerekir ki, böyle bir girişim mutlaka bir jinekologla konsülte ederek   ve deneyimli bir cerrah tarafından uygulanmalıdır.

f.Kolesistostomi :

Kolesistostomi, genellikle yoğun bakım servislerinde yatmakta olan ,genel anestezi riski yüksek  polimorbid, politravmatize ya da ileri yaştaki ağır hastalarda başvurulması gereken önemli bir tedavi seçeneğidir. Ama safra kesesinin genel anestezi altında laparotomi ile cerrahi drenajı  artık terkedilmelidir. Günümüzde lokal anestezi  ile  ve US kontrolü altında  yapılan peruktan kolesistostomi, tedavide aynı başarılı  sonuçları vermektedir.

US kontrolü altında perkütan kolesistostomi yüksek riskli  hastalarda , özellikle

  1. postoperatif kolesistitlerde,

 

  1. ağır akut biliyer pankreatit hastalarında ve
  1. total parenteral nütrisyon uygulanan hastalarda

 

 ortaya çıkan akut akalkülöz kolesistitlerde  büyük yarar sağlamaktadır. Mayo Clinic’ten kaynaklanan bir yayında, 11’ i akalkülöz, toplam 21 olguda perkütan kolesistostomi yapılmış, 3 hasta ağırlaşan sepsis ile 48 saat içinde ex olmuş ve bir hasta  yerinden çıkan kateterin sebep olduğu safra peritoniti nedeniyle ameliyata alınmış. İlk 60 gündeki mortalite akalkülöz kolesistitte % 55 ve kalkülöz kolesistitte % 20 olarak saptanmış. Üç olguda  interval kolesistektomisi uygulanmış. Elde edilen bu sonuçlara dayanarak, çok yüksek risk taşıyan ağır hastalatda US kontrolü altında perkütan kolesistostomi önerilmektedir (26). Kolesistostomiye rağmen sepsis tablosu iyileşmez ise, sepsisin kontrolden çıktığı, kolanjit ve/veya karaciğer apseleri ,ya da safra kesesi nekrozu geliştiği düşünülmelidir.

KAYNAKLAR :