Tıbbi Yayınlar

Antibiyotik Profilaksisinden Cerrahın Beklentisi

Bugün kullanılan profilaksi protokolleri beklentileri karşılıyor mu?

 

  Hasan KALAFAT

  İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

 Özet: 
Bir yara infeksiyonunun önlenebilmesi için, uygun bir antibiyotiğin, yaranın oluşmasından hemen önce verilmesi gerektiğini, Burke 1961’de yaptığı deneysel çalışma ile  çok başarılı bir şekilde ortaya koymuştur. Profilaktik antibiyotik kullanımını bir düzene sokmak için yaralar 1964’de “temiz”, “temiz-kontamine”, “kontamine” ve “kirli” olmak üzere sınıflandırılmıştır. Temiz yara ile yapılan fıtık, tiroidektomi gibi ameliyatlarda antibiyotik kullanılmasının gerekli olmadığı, temiz-kontamine ve kontamine yaralarda antibiyotik profilaksisinin yapılması gerektiği yaygın olarak kabul görmüştür. Uzun yıllar “cerrahi yara infeksiyonu” olarak isimlendirilen postoperatif infeksiyonlar, 1992’de bir Amerikan sağlık kuruluşu olan  “the Centers for Disease Control and Prevention” (CDC)  tarafından “surgical site infection” (Cerrahi alan infeksiyonu) olarak tanımlanmıştır. 2000 yılında “The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ( SCENIC ),gelenekselleşmiş sınıflandırma sistemine bir alternatif risk saptama sistemi getirmiştir. Gerçekte retrospektif bir çalışma olan bu sistemde, sadece yaraların kontamine oluş oranları ( klasik yara sınıflandırması ) değil, hastaya ait faktörler ( polimorbidite !),  ameliyatın tipi ( örn. abdominal operasyon!) ve süresi ( 2 saatten uzun operasyonlar!) da risk faktörleri arasında değerlendirilmeye alınmıştır. “The National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), prospektif bir sürveyans sistemidir. NNIS üç risk indeksi kullanır: Klasik sınıflandırmadaki kontamine ve kirli sınıfları, önemli bir prediktör olarak NNIS sisteminde de muhafaza edilir. Ameliyatın süresi ( 1 saatten uzun ?) ve ASA skorunun 3 veya daha fazla olması risk indeksi olarak kullanılır. Çeşitli sağlık kuruluş ve derneklerinin, bilimsel çalışmaları temel alan buna benzer çalışmaları ile “cerrahide yara infeksiyonu” sorunu bazı protokollere bağlanmış ve yara infeksiyonları azaltılmaya ve izlenmeye çalışılmıştır.

Giriş :
Modern cerrahinin gelişmesi, 19. yy’ın ortalarından itibaren  anestezi ve bakterilerin bulunması, yara infeksiyonuna bakterilerin neden olduğunun saptanması, antisepsi ve sterilizasyon tekniklerinin geliştirilmesi ile olanaklı olmuştur.Birinci Dünya Savaşı “antiseptik solüsyonların”, İkinci Dünya Savaşı ise “antibiyotiklerin” infeksiyonlara karşı kullanılmaya başlandığı zamanlardır. İkinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda ameliyatlardan sonra gelişen infeksiyonları önlemek için antibiyotikler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Antibiyotiklerin bir yara infeksiyonunu önleyebilmesi için, yaranın oluşmasından hemen önce verilmesi gerektiğini Burke’nin 1961’de yaptığı deneysel çalışma çok başarılı bir şekilde ortaya koymuştur(1).
Postoperatif yara infeksiyonu, ani cerrahi alan infeksiyonu,  cerrahi işlemler sonrasında morbidite ve mortaliteye en sık yol açan, ama aynı zamanda kaçınılması da mümkün olan bir komplikasyondur.Yara infeksiyonlarını önleyecek sihirli bir protokol ne yazık ki mevcut değildir. Nichols 2001 yılında şunları yazıyordu: “Cerrahi alan infeksiyonu oranları cerrahtan cerraha, hastaneden hastaneye, bir cerrahi işlemden diğerine ve –en önemlisi- bir hastadan başka bir hastaya değişmektedir”(2). Ameliyatlardan sonra gelişen infeksiyonlar hastanın ortalama 8 gün fazladan hastanede yatmasına, fazladan masraf yapılmasına, iş-güç kaybına ve belki gelişecek bir insizyonal herni nedeniyle yeni ameliyatlara, yeni masraflara ve yeniden iş-güç kayıplarına yolaçmaktadır.Cerrahi alan infeksiyonlrı belli ilkelere ve protokollere uyulduğu zman azaltılabilmektedir. “Cerrahidir bu, yara infeksiyonu da gelişir” zihniyetinden , ya da cerrahi kliniğinde cerrahi alan infeksiyonu araştırması yapmak isteyen infeksiyon kontrol komitesi üyesi ve infeksiyon hastalıkları uzmanı bir görevliye  cerrahiden sorumlu yetkilinin dediği gibi “sana ne kardeşim benim yaramın infeksiyonundan” türünden ilkel tepkilerin artık terkedilmiş olması gerekir.

Cerrah Antibiyotik Profilaksisinden Ne Bekler ?

Cerrah, antibiyotik profilaksisinden, ameliyat infeksiyonlarını önlemesini bekler. Ama birçok çalışma gelişigüzel yapılan bir profilaksinin yara infeksiyonlarını önlemediğini göstermiştir.Antibiyotik, cerrahın sedatifi olarak kullanılmamalıdır. İnfeksiyonun ortaya çıkmasında ve önlenmesinde sayısız faktör rol oynar.Ciddi bir asepsi ve antisepsinin, ya da titiz bir cerrahi tekniğin yerini hiçbir antibiyotik  tutamaz. Ama yöntemine uygun olarak verilen antibiyotik, ameliyat sırasında beklenmedik kontaminasyonların infeksiyona dönüşmesini önleyerek, cerrahi alan infeksiyonlarını azaltırCerrahi yaralar klasik olarak 1964’te temiz / temiz-kontamine / kontamine / ve kirli olarak sınıflandırılmışlardır (3). O nedenle perioperatif antibiyotik profilaksisinin asıl indikasyonu, yaranın değişik ölçülerde kontamine olduğu temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlardır.Temiz yaraların çoğunda antibiyotik profilaksisine gereksinim yoktur.  Fakat 150 yıldan fazla zaman önce Fransız fizyolog “hastalık yoktur, hasta vardır” demişti. Bu söz bugün de geçerlidir. Nitekim cerrahi alan infeksiyonlarının ortaya çıkmasında yaranın türünden başka, hastada başka hastalıkların varlığı ( siroz, diyabet ... ), immünosüpresyon ( yaygın malignite, kemoterapi, immünsüpressif tedavi...) ; ASA skoru; ameliyat tekniği; protez kullanılması; ameliyatın süresi; ameliyat sırasındaki kanama miktarı da önemli derecede etkili olmaktadır (4). 

 

İnfeksiyonların büyük kısmı asepsi / antisepsi uygulaması ile önlenmektedir. Protokollerin sıkı bir şekilde uygulandığı ABD’nde cerrahi alan infeksiyonları ortalama % 2.8 oranında görülürken, asepsi-antisepsi koşullarının kötü olduğu ve antibiyotik profilaksisinin doğru uygulanmadığı Afrika ülkelerinde bu oran % 16 - % 38.7 arasında değişmektedir (5). Tüm titiz cerrahiye ve dikkatlere rağmen ameliyat yaralarında bakteryel kontaminasyon oluşabilmektedir. Antibiyotik profilaksisi ,ameliyat alanını kontamine eden bakterilerin çoğalarak infeksiyon meydana getirmesini önleyebilmektedir. Ama antibiyotik doğru seçilmezse, doğru dozda ve doğru zamanda verilmezse, gereğinden uzun süre kullanılırsa, ya da gerekmediği halde kullanılırsa, hem maddi ( gereksiz masraf), hem de tıbbi hatalar ( direnç gelişmesi, infeksiyonların artması) yapılmış olur.Antibiyotik profilaksisinin doğru yapılmaması sadece Türkiye’de değil, tüm Dünya’da sorun olmaya devam etmektedir.

Antibiyotik profilaksisinin hedefi

Cerrahın beklentisi infeksiyonların az olmasıdır. Ancak cerrah perioperatif antibiyotik profilaksisinin önleyeceği infeksiyonları yanlış değerlendirmemelidir. Antibiyotik ameliyatın yapıldığı alandaki bakterilere yönelik seçilir. Safra ameliyatı yapılacağında yara infeksiyonu ya derideki streptokok veya stafilokoklarla ya da safrada bulunan E. coli gibi gram negatif basillerle ortaya çıkacaktır. Dolayısiyle birinci kuşak sefalosporin veya ampisilin/sulbaktam ile profilaksi yapılır. Ama bu profilaksinin amacı  safra ameliyatı olacak kronik bronşitli hastada oluşabilecek bir pnömoniyi ya da Foley sondası taşıyan bir hastada üriner infeksiyon gelişmesini önlemek değildir. Antibiyotik profilaksinin amacı cerrahi alanda, yani insizyonun yüzeyel ya da derin bölümlerinde ya da intraabdominal alanda infeksiyon gelişmesini önlemektir. Cerrah bu gerçeği bilerek antibiyotik profilaksisini uygular.

Cerrah, infeksiyonları önleyerek, morbidite ve motalitenin olmamasını, gereksiz masraflardan kaçınmayı, hastayı bir an önce işine ve sosyal çevresine göndermeyi ister. İnfeksiyonların önlenmesi hastanede yatak işgalini azaltacak, başka hastaların tedavisine yer açılacaktır. Gereksiz antibiyotik / tedavi / ilave ameliyat masrafları olmayacaktır. Çalışan hastalar ve işverenler ya da kendi işini yapmakta olan hastalar açısından iş-güç kaybı olmayacaktır. Bilindiği üzere insizyonal infeksiyonlar ya da postoperatif peritonitler, insizyonal herni ihtimalini arttırmaktadır (6). Başarılı bir infeksiyon profilaksisi ile yeni bir ameliyat, onun sebep olacağı maddi masraflar, iş-güç kayıpları önlenebilecektir. Cerrahi alan infeksiyonları sadece morbiditeyi arttırmaz, mortaliteyi de arttırır; nitekim cerrahi hastaların ölümlerinin % 77 ‘si cerrahi alan infeksiyonlarına bağlı olarak gerçekleşmektedir (7).

 

Konsensus protokolleri :

Perioperatif antibiyotik kullanımını bir düzene sokmak için yaralar 1964’de “temiz”, “temiz-kontamine”, “kontamine” ve “kirli” olmak üzere sınıflandırılmıştır.Temiz yara ile yapılan fıtık, tiroidektomi gibi ameliyatlarda antibiyotik kullanılmasının gerekli olmadığı, temiz-kontamine ve kontamine yaralarda antibiyotik profilaksisinin yapılması gerektiği yaygın olarak kabul görmüştür. Uzun yıllar “cerrahi yara infeksiyonu” olarak isimlendirilen postoperatif infeksiyonlar, 1992’de bir Amerikan sağlık kuruluşu olan  “the Centers for Disease Control and Prevention” (CDC)  tarafından “surgical site infection” (Cerrahi alan infeksiyonu) olarak tanımlanmıştır. 2000 yılında “The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ( SCENIC ),gelenekselleşmiş sınıflandırma sistemine bir alternatif risk saptama sistemi getirmiştir.Gerçekte retrospektif bir çalışma olan bu sistemde, sadece yaraların kontamine oluş oranları ( klasik yara sınıflandırması ) değil, hastaya ait faktörler ( polimorbidite !),  ameliyatın tipi ( örn. abdominal operasyon!) ve süresi ( 2 saatten uzun operasyonlar!) da risk faktörleri arasında değerlendirilmeye alınmıştır. “The National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), prospektif bir sürveyans sistemidir. NNIS üç risk indeksi kullanır: Klasik sınıflandırmadaki kontamine ve kirli sınıfları, önemli bir prediktör olarak NNIS sisteminde de muhafaza edilir. Ameliyatın süresi ( 1 saatten uzun ?) ve ASA skorunun 3 veya daha fazla olması risk indeksi olarak kullanılır(*). Çeşitli sağlık kuruluş ve derneklerinin, bilimsel çalışmaları temel alan buna benzer çalışmaları ile “cerrahide yara infeksiyonu” sorunu bazı protokollere bağlanmış ve yara infeksiyonları azaltılmaya ve izlenmeye çalışılmıştır.

Cerrahları doğru antibiyotik profilaksisine alıştırmak için konsensus protokolleri oluşturulmuştur (8).  Brezilya’da yapılan ve  Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesince yürütülen bir bilgilendirme çalışması sonunda antibiyotik profilaksisi ile ilgili doğru indikasyon %56.4’ten %100’e çıkmış, gereğinden uzun süre antibiyotik kullanılması %78.6’dan %4.2’ye düşmüş ve antibiyotik masrafları % 40 azaltılmıştır(9). Eriksen ve arkadaşlarının Afrika’daki çalışmaları sırasında yaptıkları çalışmada 396 ameliyatın 77’sinde ( % 19.4) cerrahi alan infeksiyonu saptanmış, bu oran temiz yaralarda % 15.6, temiz-kontamine yaralarda % 17.7, kontamine yaralarda % 37 ve kirli yaralarda % 50 olarak kaydedilmiştir(5). Oysa tüm bu oranlar, ilkelere uygun çalışıldığında çok daha düşük görülmektedir: Avustralya’da bu oranlar çalışmadan çalışmaya değişmekle beraber temiz yaralarda % 1.4-% 4.1 ve kontamine ameliyatlarda % 1.4-% 7.9 arasında değişmektedir(10). İspanyol bir çalışma grubu, ameliyat edilen 754 hastada cerrahi alan  infeksiyonu araştırması yapmış ve infeksiyon oranlarını  antibiyotik profilaksisinin uygun ve yeterli olup olmamasına göre saptamaya çalışmıştır. Araştırmanın sonuçlarına göre ameliyat edilen hastaların 263’üne  (%34.88) yeterli ve uygun profilaksi uygulanmış, ama 491’ine (%65.12) yetersiz veya uygun olmayan profilaksi uygulanmış.Ortaya çıkan sonuçlar, yara infeksiyonları açısından çok çarpıcı: %4.56 uygun profilaksi yapılanlardaki oran ve %14.87 yetersiz profilaksi grubundaki oran.  Ama Yüksek riskli hastalarda ya da kontamine ameliyatlarda cerrahi alan infeksiyonu 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------   
(*)ASA skoru : 1. Normal sağlıklı hasta, 2.Hafif sistemik hastalığı olan hasta, 3.Ağır sistemik hastalığı olan hasta, 4.Yaşamı devamlı tehdit eden tedaviye cevap vermeyen sistemik hastalığı olan hasta, 5. Ameliyatla ya da ameliyatsız 24 saatten fazla ömrü beklenmeyen moribond hasta.

 

oranlarını düşürebilmek için sadece “antibiyotik profilaksisi” yapmak yeterli değildir ; profilaksinin uygun ve doğru yapılması da gereklidir(11).

Antibiyotik profilaksisi uygularken kriter olarak ne alınacaktı? Bunun için birkaç protokol geliştirildiğinden yukarda söz edilmişti. Bu ilkeler tablo 1’de görülmektedir.

 

Tablo 1: Yara sınıflandırması ve cerrahi risk indiatörleri (12)
-----------------------------------------------------------------------------------------------     
Geleneksel                                SCENIC                        NNIS

Temiz (Class I)                Kontamine veya kirli          Kontamine veya kirli       
Temiz-kontamine(II)        Ameliyat > 2 saat               Ameliyat  > 1 saat
Kontamine (III)                Karın ameliyatı                   ASA skoru > =3
Kirli (Class IV)                 Polimobidite>= 3

------------------------------------------------------------------------------------------------   

 

Beklentiler karşılanıyor mu?

Amerikan NNIS yöntemi 1997’den beri biraz da modifiye edilerek Almanya’da uygulanmaktadır. Krankenhaus-Infektiıons-Surveillance-System (KISS)  adıyla uygulanan bu araştırma yöntemine 200 civarında hastane 274.000 indikatör ameliyat  ile katılmış ve toplam 5.500 postoperatif yara infeksiyonu saptanmıştır( % 2) .Almanyada yılda 6.4 milyon ameliyat yapılmakta. Aynı oran tüm ameliyatlara yayıldığında, Almanyada  bir yılda 130.000 yara infeksiyonu ortaya çıkmaktadır. KISS yöntemi uygulanmaya başladıktan sonra , doğru bir profilaksi yönteminin postoperatif infeksiyonları azalttığı görülmüştür (Bakınız Tablo 2 ).

 

Tablo 2 : KISS araştırmasına katılan kliniklerde infeksiyon oranlarının seyri (%) (13)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------    
İndikatör ameliyat          1. yıl            2. yıl                3. yıl               Azalma (%)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------    
Kolesistektomi                 1.6             1.1                    1.3                       14
Fıtık ameliyatları             1.8               1.3                   1.2                      35
Kalça endoprotezi          1.6               1.4                   0.9                      42
Sektio                             2.0                1.5                   1.1                      44
-----------------------------------------------------------------------------------------------------   

 

Nekrotizan pankreatitte ortaya çıkan infeksiyon “cerrahi alan infeksiyonu” değildir, çünkü hasta henüz ameliyat edilmeden bu infeksiyon ortaya çıkmaktadır. Ama akut pankreatit sırasında ortaya çıkan bakteryel infeksiyonlar morbidite ve mortaliteyi önemli oranda arttırmakta olup, cerrah ve gastroenterologlar için çok ciddi sorun olmaya devam etmektedir. Uygun bir antibiyotik profilaksisi ile morbidite ve mortalite oranları anlamlı bir şekilde düşürülebilmektedir. Akut nekrotizan pankreatitlerde infeksiyon oranlarını düşürmek için total enteral beslenmenin yanında , doğru bir antibiyotik profilaksisinin önemi daima hatırda kalmalıdır.

Akut pankreatitte mortalite son 30 yılda  % 30’lardan % 5-10 civarına düşmüştür . Ama hafif pankreatitlerde mortalite % 1.5 iken, nekrotizan ağır pankreatitlerde mortalite % 26 olarak saptanmıştır. Mortalite oranı, nekrozun pankreas içinde kapladığı alanla orantılı olarak artmaktadır. Nekroz oranı % 50 ve daha fazla ise, mortalite de % 50’ye ulaşabilmektedir. Nekrozlara bağlı ölümler ilk 10 gün içinde sepsis sendromunun yarattığı böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gibi komplikasyonlara bağlı  iken, hastalığın 2. haftasından itibaren ölümler , hastalığın ilk dönemini salah ile atlatan hastalarda pankreas infeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır(14).  Nekrotik pankreas dokusunda hastaların % 30-70 ‘inde infeksiyon gelişir ; bu  durumda mortalite oranı çok yüksektir. Akut pankreatitten  ölümlerin % 80’inin sebebi infeksiyondur (14). 180 hasta içeren bir çalışmada infeksiyon profilaksisi yapılmayan hastalarda infeksiyon % 76 oranında ve mortalite % 16 oranında; imipenem ile profilaksi yapılan hastalarda ise infeksiyon % 27, mortalite % 5 oranında saptanmıştır (15).

 

Meme kanseri nedeniyle küratif ameliyat uygulanan kadınların yaklaşık % 10’ unda infeksiyon gelişmektedir. İnfeksiyon gelişenler, daha çok, önceden açık biyopsi yapılan ve aksiller küraj uygulanan hastalardır. Prospektif randomize bir çalışmada 164 hastaya 1000 mg amoksisilin+200 mg klavulanik asit kombinasyonu anestezi indüksiyonu sırasında tek doz olarak, 170 hastaya ise plasebo verilmiş. Sonuç, Tablo 3’de görüldüğü gibi, oldukça çarpıcı sonuç vermiştir (16).  Meme infeksiyonlarında çoğunlukla stafilokoklar ve koliform bakteriler saptanmaktadır. Bu bakterilere amoksisilin + klavulanat kombinasyonu etkilidir. Dolayısiyle çalışmada profilaksi grubunda seçilen antibiyotiğin yetersizliğinden söz edilemez. Ama bu çalışma da teyit etmektedir ki, “temiz” yaralarda , yüksek riskli hastalar hariç, antibiyotik profilaksisi gerekli değildir, yararlı da değildir. Önemli olan , infeksiyona neden olacak diğer etkenleri minimuma indirmektir:  koltuk altı gibi çok kirli bir alanın yeterli cilt antisepsisi ve biyopsi alanının cerrahi sırasında hiç açılmaması... gibi.

Tablo 3:  Çalışma hastalarında infeksiyon sıklığı ( 16).
--------------------------------------------------------------------       
Amox+Klav          Plasebo
N=164                  n=170
--------------------------------------------------------------------    
Yara infeksiyonu ( % )              29 (17.7)             32 (18.8)
İnfeksiyonun belirdiği gün         12                       11
--------------------------------------------------------------------- 

1965-1980 yılları arasında kolon ameliyatlarında profilaksisi ile ilgili yayınlanmış 26 klinik çalışmanın meta analizinde antibiyotik profilaksisinin değeri araştırışmış ve genel infeksiyon oranı profilaksi yapılan grupta % 22, yapılmayan grupta % 36 bulunmuştur (17).   Ve bu çalışmada, kolon ameliyatlarında infeksiyon çalışması yaparken, tedavi uygulanmayan kontrol gruplarının konulmasının etik bir davranış olmayacağı vurgulanmıştır. Ayrıca profilaksinin yeterli olduğunu gösteren, antibiyotiğin tedavi eder gibi günlerce verilmesinin infeksiyonları azaltmadığını, aksine arttırdığını gösteren çalışmalar vardır. Örneğin, kolorektal ameliyat olan ve sadece profilaktik amaçla antibiyotik verilen grupta yara infeksiyonu % 8 (10/131) iken, tedavi eder gibi uzun süre antibiyotik verilen hastalarda % 16 (19/120) olarak saptanmıştır (18).  Kolon ameliyatlarında antibiyotik protokollerde önerildiği gibi ameliyattan hemen önce damar yoluyla ve tek doz verilmeli, ya da en geç 24 saat içinde sonlandırılmalıdır. Tartışmalı olan, barsak temizliği yapılırken ilave edilecek oral antibiyotiklerin yararlı olup olmadığıdır. Ayrıca bazı çalışmalar, barsak temizliği yapılmasının da infeksiyon oranını etkilemediği sonucuna ulaşmışlardır

 

Sonuç:

İnfeksiyon profilaksisi ile ilgili protokoller , antibiyotik profilaksisinin temel ilkelerini ortaya koymaktadır.

 Bu protokoller hem gereksiz antibiyotik kullanımını önlemeye hem de etkili bir infeksiyon profilaksisi yapmaya yöneliktir. İlkeler bilimsel çalışmaların sonucuna göre konur.

 Her kurum bu ilkeler ışığında kendi protokollerini oluşturarak, hem doğru ve etkili profilaksi yapılması ve bu yolla infeksiyon oranları düşürülür, hem de maliyetler düşürülür.Ama unutmamak gerekir ki, infeksiyon oranlarını sıfıra düşüren sihirli bir protokol yoktur.

Antibiyotik profilaksisi tek başına infeksiyon oranlarını azaltamaz. Hastanın iyi değerlendirilmesi, antisepsi ve asepsi kurallarına sıkı sıkıya uyulması ve titiz bir ameliyat tekniği , doğru uygulanan bir antibiyotik profilaksisi ile birleştirilince, en düşük infeksiyon oranlarına kavuşulur.

 

 

Kaynaklar:

  1. Burke JF. The effective periodof preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions.Surgery 1961; 50: 161-168
  2. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a surgeon’s perspective. Emerg Infect Dis 2001; 7 : 220-4
  3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132
  1. Horan TC, Emori TG . Definitions of key terms used in the NNIS system.Am J Infect Control , 1997 ;25: 112-116
  2. Eriksen HM, Chugulu S, Kondo S, Lingaas E. Surgical-site infections at Kilimanjaro Christian Medical Center. J Hospital Infection, 2003 ; 55: 14-20
  3. Webster c, Neumayer L, Smout R, Horn S, Daley J, Henderson W, Khuri S.Prognostic models of abdominal wound dehiscence after laparotomy. J Surg Research 2003; 109:130-137
  4. Singhal H, Zammit Ch. Wound İnfection. e-Medicine Journal, January 3 2002; 3 (1): 18 sayfa.
  1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol !999; 20: 247-78
  2. Prado MA, Lima MP, Gomes IR, Bergsten-Mendes G. The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: The pivotal contribution of the hospital pharmacy. Am J Infect Control pactice forum 2002;30(1): 49-56
  3. Macbeth D, Gardner G, Wallis M, Gerrard J.  Surgeons perspectives on surgical wound infection rate data in Queensland, Australia. Am J Infection Control, 2005; 33: 97-103
  4. Hita Fernandez A, Monge V, Garcinuno MA. Surgical antibiotic prophylaxis: effect in postoperative infections. European J Epidemiology , 2001; 17: 369-374
  5. Nichols RL: Surgical infections: prevention and treatment: 1965-1995. Am J Surg 1996; 172:68-74.
  1. GastmeierP, Brandt C, Sohr D, Babikir R, Mlageni D, Dacshner F, Rüden H. Postoperative Wund-Infektionen nach stationaeren und ambulanten Operationen.Ergebnisse aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2004. 47: 339-344.)   
  2. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-135
  3. Qamruddin AO, Chadwick PR. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis.J Hospital Infection 2000; 44: 245-253 ).
  1. Gupta R, Sinnett D, carpenter R, Preece PE Royle GT . Antibiotic prophylaxis for post operative wound infection in clean elective breast surgery. European J Surg Oncology 2000; 26 : 363-366
  2. Baum M, Anish D, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: Evidence against furter use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981; 305: 795-799
  3. Hall JC, Hall JL Christiansen K. The role of ceftriaxon and cephamandole in patients undergoing abdominal surgery: a clinical trial. Arch Surg 1991; 126: 512-51