Tıbbi Yayınlar

Cerrahi Yara İnjeksiyonu

Prof. Dr. Hasan KALAFAT

12.4.2002

Yüzyılın başından beri ameliyathane koşullarında ve cerrahi teknik ile malzemelerdeki bütün gelişmelere , çok etkili ve spektrumu geniş antibiyotiklere rağmen, cerrahi yara infeksiyonu ortadan kalmış değildir; kalkacak gibi de görünmemektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından desteklenen bir çalışmada hastane infeksiyonları % 3-21  ve bunun içinde de yara infeksiyonu oranı % 5-34 oranlarında saptanmıştır (1). Başka bir Amerikan çalışmasına göre ise, cerrahi yara infeksiyonları, nozokomial infeksiyonlar içinde % 14-16 ile üçüncü sırada bulunmaktadırlar (2). Cerrahi hastalarındaki en sık nozokomial infeksiyon doğal olarak cerrahi yara infeksiyonudur ( % 38). Bu rakamlar da gerçeği yansıtmıyor olabilir; zira infeksiyonların birçoğu hasta taburcu edildikten sonra ortaya çıkmakta ve tedavisi başka hekimler tarafından yapıldığı için, kayıtlara geçmemektedir.  Cerrahi yara infeksiyonlarının 2/3’ü yüzeyel ve derin insizyonal , 1/3’ü ise  organ/boşluk alanını ilgilendirmektedir. Cerrahi yara infeksiyonundan ölen hastaların % 93’ünde organ/boşluk gibi en ciddi cerrahi yara infeksiyonu mevcuttur (3)
Cerrahi girişimler sonucunda ortaya çıkan infeksiyonları azaltmayı amaçlayan  çalışmalar , ameliyathane havalandırılmasının daha iyi olmasına, sterilizasyon yöntemlerine, bariyerlere, cerrahi tekniğin iyileştirilmesine, antimikrobik profilaksinin doğru uygulanması  ile asli ve yardımcı cerrahi personelin eğitimine yönelik olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde  hastane infeksıyonlarıyla ilgili bazı dernekler 1992 yılında biraraya gelerek cerrahi yaranın  ve cerrahi yara infeksiyonunun tarifini yaptılar . Cerrahi girişimlerden  sonra  meydana gelen  infeksiyonlarda, cerrahi yara yerine cerrahi alan deyimi tercih edildi (4) ;çünkü ameliyatlarla ilgili infeksiyon sadece insizyonda değil, daha derindeki ameliyatla ilgili boşluk, organ ya da dokularda da meydana gelebilir. Aynı yıl Horan ve arkadaşları (5) tarafından yayınlanan bu tebliğde cerrahi alan infeksiyonları üç başlık altında incelenmekte ve tanı kriterleri maddeler halinde yazılmaktadır.

 

Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Teşhisi İçin Kullanılan Kriterler (6):

 

Yüzeysel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde meydana gelen ve deri ile deri altı yağlı dokuyu ilgilendiren infeksiyonlardır.Tanı kriterleri şunlardır :
1.Yüzeyel bir insizyondan pürülan akıntı oluşması.
2.Yüzeyel bir yaraya ait sekresyon  yada  dokuda bakteri saptanması
3.Şu infeksiyon belirti veya bulgularından en az birinin varlığı: ağrı veya hassasiyet, lokalize şişlik, kızarıklık veya ısı artışı.
4.Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da yetkili başka bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.
Sütür diplerinde oluşan pikür infeksiyonları, yeni doğanın omfaliti ve daha derin katlara ulaşan yara infeksiyonu bu gruba girmez.

Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde veya yabancı cisim implante edilen ameliyatlardan sonraki 1 yıl içinde ortaya çıkan ve fasya ile beden duvarı kaslarını içine alan infeksiyonlardır. Yüzeyel tabakalara da yayılmış olabilir. Tanı kriterleri:
1.Cerrahi alanla ilgili organ veya boşluktan değil, fakat insizyonun derin katlarından pürülan akıntı gelmesi.
2.Vücut ısısının 38 derecenin üzerinde olması, lokalize ağrı veya lokal hassasiyet varlığında spontan drenaj veya cerrahi drenaj (kültürün pozitif olması koşuluyla).
3.Reoperasyon veya radyografik bir yöntem sırasında, derin insizyon katlarında apse veya başka bir infeksiyon belirtisinin saptanması.
4.Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.
Yüzeyel ve derin insizyonal alanı tutan infeksiyon, derin insizyonal gruba dahil edilir. Eğer bir Organ/Boşluk infeksiyonu, beden duvarı içinden drene oluyorsa, derin insizyonal infeksiyon sayılır.

 

Organ/Boşluk cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde veya yabancı cisim implante edilen ameliyatlardan sonraki 1 yıl içinde ortaya çıkan infeksiyonlardır. Tanı kriterleri:
1.Organ veya boşluğa yerleştirilen bir drenden pürülan akıntı gelmesi.
2.Organ veya boşluktan aseptik koşullarda elde edilen sıvı ya da dokudan bakteri izole edilmesi.
3.Direkt muayenede, reoperasyon sırasında ya da histopatolojik veya radyolojik olarak ilgili organ veya vücut boşluğunda bir apse ya da infeksiyona ait başka belirtilerin saptanması.
4.Organ/Boşluk cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da yetkili başka bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.

Tablo 1 : Organ/Boşluk infeksiyonları

Arteryel veya venöz infeksiyonlar
Meme apsesi veya mastit
Disk aralığı
Kulak, mastoid
Endokardit
Endometrit
Göz ( konjonktivit hariç)
Gastrointestinal kanal
İntraabdominal
İntrakranial, beyin apsesi
Eklem boşluğu, bursa
Mediastinit
Memenjit veya ventrikülit
Myokardit veya perikardit
Ağız boşluğu 
Osteomyelit
Akciğer apsesi veya ampiyem
Kadın ve erkek üreme organları
Sinüzit
Spinal apse


Vajinal güdük

(Horan , 1992

Mikrobiyoloji:  

Son on yıl içinde, cerrahi yaralardan izole edilen mikroorganizmalar pek değişmemiştir. Hala en sık izole edilen bakteriler Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, Enterococcus suşları ve Escherichia coli’ dir ( Tablo 2 ).Cerrahi alan infeksiyonları gittikçe artan bir şekilde, metisiline dirençli stafilokoklar ya da Candida  gibi, antibakteryel ajanlara drençli mikroorganizmalarla oluşmaktadır. Fungal cerrahi alan infeksiyonları, 1991’den 1995’e  taburcu edilen her  1000  hastada 0.1’den, 0.3’e yükselmiştir (7). Mantarlarla oluşan cerrahi alan infeksiyonlarının gittikçe artıyor olması, daha ağır hastaların ve immün yetmezliği olanların tedavi ediliyor oluşuna ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha sık kullanılmasına bağlı olabilir.

Tablo 2: Cerrahi alan infeksiyonlarından izole edilen patojenlerin dağılımı. National Nosocomial Infections Surveillance System, 1986 – 1996.

                                                                           İzole edilenlerin oranı ( % )
                                                                       1986-1989 *      1990-1996 **


Patojenler                                                      ( n=16.727  )    ( n=17.671 )

Staphylococcus aureus                                           17                       20
Koagülaz negatif stafilokoklar                               12                      14
Enterokoklar                                                           13                      12
Escherichia coli                                                       10                        8
Pseudomonas aeruginosa                                          8                        8
Enterobakter susşları                                                 8                        7
Proteus mirabilis                                                        4                        3
Klebsiella pneumonşa                                    3                        3
Diğer streptokoklar                                                   3                        3
Candida albicans                                                       2                        3
Non-enterokoksik                                                      --                       2
Diğer gram-pozitif aeroblar                                       --                       2


Bacteroides fragilis                                                   --                       2

 

Risk faktörleri:

*Sistemik faktörler : hastanın yaşı, malnütrisyon, hipovolemi, doku perfüzyon bozukluğu, şişmanlık, diyabet, steroid ve diğer immünosüpressifler.
*Lokal yara koşulları : Yarada devitalize doku, hematom, dren ve sütürler de dahil yabancı cisim, çlü boşluk, traş ve antisepsi de dahil cildin kötü hazırlanması, ameliyattan önce lokal veya uzakta infeksiyon varlığı.
*Ameliyata ait özellikler : kötü cerrahi teknik, uzun ameliyat ( >2 saat ) , intraoperatif kontaminasyon ( ameliyat ekibinin ve cerrahi aletlerin aseptik olmayışı, hava ventilasyonunun yetersizliği ) , preoperatif hastane süresinin uzun olması, hipotermi.

Tablo 3 : Cerrahi yaraların sınıflandırılması ve ona bağlı infeksiyon riski ( antibiyotik kullanılmaz ise ).

Sınıflandırma                               Açıklama                                                         İnfeksiyon riski

                                                           
Ameliyat yarası  infekte değil
Akut inflamasyon yok
Temiz              Primer kapatılmış
Respiratuar, gastrointestinal ,biliyer ve genitoüriner                 < % 2
kanallar açılmamış
Aseptik teknik kesintiye uğramamış


Drenaj varsa, kapalı sistem uygulanmış

                        Respiratuar, gastrointestinal ,biliyer ve genitoüriner  
Temiz-                 kanallara elektif koşullarda girilmiş                                       < % 10
Kontamine                  Ameliyat sırasında infeksiyon belirtisi yok


Aseptik teknik bozulmamış     

                        Non-pürülan inflamasyon mevcut
Kontamine      Gastrointestinal kanaldan belirgin kontaminasyon oluşmuş     Yakl. % 20
4 saatten yeni travmatik yara


Aseptik teknik bozulmuş

                        Pürülan inflamasyon var
Kirli                Organ perforasyonu nedeniyle ameliyat                                     Yakl. % 40


4 saatten eski travmatik yara

CDC ( Centers for Disease Control and Prevention ),1996 ;  Cruse ,1980 (8)

 

Patogenez :

Cerrahi alan infeksiyonunun gelişebilmesi için mikrobial kontaminasyon olması gerekir. İnfeksiyonun gelişmesinde kontamine olan bakteri sayısı, bakterinin virülansı, konağın immün durumu, yara içinde yabancı cisim bulunup bulunmaması rol oynar. !gram doku başına 10.000 veya daha fazla bakteri kontamine olması halinde yara infeksiyonu gelişme ihtimali oldukça yüksektir (9). İnfeksiyon gelişmesinde sadece kontamine olan bakteri sayısı değil, bakterinin virülansı ile konakçının lokal ve sistemik direnç yeteneği de rol oynamaktadır.

Bazı mikroorganizmalar toksin içerir ya da üretirler. Bu toksinler konakçının dokularının invazyonunu kolaylaştırabilecek etkiye sahip olabilirler. Örneğin gram-negatif basiller endotoksin  üretirler , bu da sitokin yapımını stimüle ederler. Sitokinler , sonuçta multi organ yetmezliğine sebep olan sistemik inflamatuar cevap sendromunu başlatabilir. Multipl organ yetmezliğinin en sık sebeplerinden biri  intra-abdominal infeksiyonlardır.

Çoğu cerrahi alan infeksiyonunun kaynağı, hastanın derisi, muköz membrenları ya da lümenli organlarında bulunan endojen floradır. Muköz membran ya da deride insizyon yapıldığında, meydana getirilen yara, buralarda bulunan endojen mikroflora tarafından kontamine olabilir.Bu organizmalar genellikle gram-pozitif koklardır; ama insizyon perine ya da kasık bölgesinde ise, gram-negatif basil ve anaerobik bakterilerden oluşan fekal flora  işe karışabilir. Gastrointestinal sistem açıldığında, cerrahi alan infeksiyonu oluşturacak bakteriler, lümeni açılan organa bağlıdır. Proksimal ince barsak ve safra kesesinde gram-negatif basil egemenliği varken, apendiks ve kolon florasında gram-negatif basillerin yanında, onlardan daha fazla oranda anaerobik bakteriler yer alır.En sık izole edilen bakteriler E. coli ve B. Fragilis’tir. Tek başına anaerobik infeksiyon nadirdir. Sadece gram-negatif kontaminasyon, sepsis oluşturmaya, anaerobik mikst infeksiyon ise apse oluşturmaya yatkındır.

Eksojen flora ile oluşan infeksiyonların sebebi ameliyathanenin uygun olmayan koşulları, ya da ameliyat ekibinin hatalarıdır. Sık olarak aerobik koklarla oluşurlar ( streptokok veya stafilokoklar... gibi ). Endojen veya eksojen kaynaklı mantar infeksiyonlarının sebebi, halen tam anlaşılalamıştır.

 

Laboratuvar testleri :

Boyama yöntemleri: En basit ve hızlı yöntem,  sekresyon veya dokudan kazanılan mikroorganizmaların Gram  yöntemiyle boyanmasıdır.
Kültür teknikleri: Hem aerobik, hem de anaerobik bakteriler için kültür yapılabilir ve yapılmalıdır. Mantar kültürlerine de ihtiyaç olabilir. Duyarlılık testleri, aerobik mikroorganizmalar için yapılır.
Yeni teknikler : ELİSA ya da Radioimmunuassay  yöntemi ile mikroorganizmaya ait antijenlerin aranması.  Konakçının mikroorganizmaya karşı antikor cevabının araştırılması. Polymerase chain reaction ( PCR ) hassas yöntemi ile mikroorganizmaya ait eser miktardaki bakteryel  DNA ‘nın araştırılması.

Görüntüleme yöntemleri :

Ultrasonografi ( US ) : Yara infeksiyonu bölgesinde drene edilmesi gereken koleksiyon olup olmadığını araştırmak, ultrason rehberliğinde perkütan drenaj yapmak için çok gerekli bir yöntem.
Bilgisayarlı tomografi ( BT ) : Kemik aralarını ve pelvisi görmek için veya ileuslu hastalarda aşırı gaz distansiyonu nedeniyle  US kesin sonuç vermediğinde  BT kaçınılmaz olur.

 

Tıbbi tedavi:

Ameliyatın amacı, hastanın bir sağlık sorununu çözerek onu sağlığına kavuşturmak, olabildiğince erken sosyal çevresine ve işine geri dönmesini sağlamaktır. Bu nedenle, cerrahi girişim başarılı olmak, infeksiyon veya yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar ortaya çıkmamalıdır. İnsizyonal herni yeni ameliyat, işgücü kaybı ve yeni masraflar demektir. Aynı şekilde cerrahi alan infeksiyonu da , hastanede kalma süresinin uzaması, işe dönüşün gecikmesi ve masrafların artması demektir. Hatta ağır organ/boşluk infeksiyonları sepsis ve multiorgan yetmezliği ile yaşamı tehdit eder hale gelebilir.

Cerrahi yara infeksiyonlarından korunmak için, asepsi ve antisepsi dışında, antibiyotiklerden geniş ölçüde yararlanmaya çalışılmıştır. Burke 1960’ların başında, ancak ameliyattan hemen önce verilen parenteral antibiyotiğin, yara infeksiyonuna karşı koruyucu etkisi olduğunu deneysel olarak göstermiştir (10). Temiz-kontamine ve kontamine grupta bulunan ameliyatlarda profilaktik antibiyotik kullanılması konusunda görüş birliği vardır (11).   Kirli yaralarda profilaksi değil, ciddi bir antibiyotik tedavisi gereklidir. Temiz ameliyatlar, tüm cerrahi girişimlerin yaklaşık % 75’ini oluşturmaktadır. Ciddi bir kontaminasyonun beklenmediği ve antibiyotik verilmese bile beklenen yara infeksiyonu oranı % 2’nin altında olan bu grup ameliyatlarda antibiyotik profilaksisinin gerekli olmadığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır. Ama çeşitli protezlerin uygulandığı ( ortopedik protezler, damar grefleri, fıtıklarda kullanılan mesh’ler ... gibi ) ameliyatlarda , veya immünosüpressif olduğu bilinen hastalarda antibiyotik profilaksisi kaçınılmaz olarak kabul edilmektedir. Temiz ameliyatlarda profilaktik antibiyotik kullanımı genellikle cerrahı psikolojik olarak rahatlatmaya yöneliktir.

Kullanılacak antibiyotiğin beklenen floraya etkili olması, ameliyat alanındaki dokuya iyi penetre olması, ucuz olması ve endojen florayı fazla bozmaması beklenir ( Tablo 4 ) . Bu nedenle geniş spektrumlu, çok pahalı ve çok etkili antibiyotikler profilaksi için kullanılmamalıdır.

Tablo 4 : Antibiyotik profilaksisi

  1. Kullanılacak antibiyotiğin özellikleri

*Beklenen floraya etkili olmalıdır
*Endojen florayı bozacak kadar geniş spektrumlu olmamalıdır
*Doku penetrasyonu iyi olmalıdır
*Allerjik veya toksik etkisi olmamalıdır
*Bakterisid olmalıdır
*Ucuz olmalıdır

  1. Verilme zamanı ve süresi

*Ameliyattan 30 dakika önce i.v. yoldan ( * )


*24 saatte sona erdirilmelidir.

(*) Woods , 1998 ( 12)

 

Antibiyotiğin verilme yolu ve zamanı kritik bir öneme sahiptir. Zira ameliyat başladığında ve ameliyat boyunca, hatta ameliyattan sonra birkaç saat boyunca  antibiyotiğin kanda etkili bir düzeyde olması gereklidir. Ancak bu şekilde antibiyotik kanama veya serum sızıntıları ile, kontaminasyonun oluştuğu yaranın içine ulaşabilir. Kolorektal ameliyatlarda  kolonun içerdiği aerobik ve anaerobik floranın azaltılması için barsak temizliği yanında, non-rezorbabl oral antibiyotik verilmesi de uygundur. Barsak temizliği için %10’luk mannitol, Fleet fosfs-soda ya da polietilen glikol (PEG) kullanılabilir. Oral antibiyotik olarak ise neomisin ve eritromisin yaygın olarak kullanılmaktadır.Neomisin ve metronidazol da diğer seçim olabilir. Gerek barsak temizliği, gerekse oral antibiyotik kullanımı, floranın aşırı bozulmasını önlemek üzere sadece ameliyattan önceki gün öğlen saatlerinde başlatılmalıdır.Profilaksi için önerilen antibiyotikler Tablo 5’te görülmektedir.

 

Tablo 5 : İnfeksiyon profilaksisi için önerilen antibiyotikler

Ortopedik cerrahi                             S. aureus                                       Sefazolin 1 – 2 g
(protez konulması dahil),                 Koagülaz-neg. Staf.
kalp cerrahisi, beyin 
cerrahisi, meme cerrahisi,


non-kardiak toraks cerrahisi

Apandektomi                                  Gram-negatif basiller                       Sefazolin 1 – 2 g


Biliyer cerrahi                                 Anaeroblar

Kolorektal cerrahi                           Gram-negatif basiller                        Sefoksitin 1-2 g
Anaeroblar                                       Sefuroksim 1.5 g
Ek: oral neomisin
ve eritromisin veya


metronidazol (3 doz)

Gastrodüodenal cerrahi                    Gram-negatif basiller                       Sefazolin  1-2 g


Streptokoklar

Vasküler cerrahi                                 S. aureus,S.epidermidis,                 Sefazolin 1-2 g


Gram-neg. Basiller

Baş ve boyun cerrahisi                    S. aureus, streptokoklar,                     Sefazolin 1-2 g


anaeroblar ( oral kavite)

Jinekolojik / obstetrik girişimler     Gram-neg basiller                         Sefazolin 1 – 2 g


Enterokoklar, anaeroblar

Ürolojik girişimler                            Gram-negatif basiller                   Sefazolin   1 – 2 g

    Woods ,1998

Her cerrahın amacı yara infeksiyonu gelişmesini önlemektir, ama hala cerrahi alan infeksiyonları oluşmaktadır. Tedavi hastaya, infeksiyonun türüne ve ağırlığına göre değişir. Eğer  yüzeyel ya da derin insizyonal infeksiyon söz konusu ise, genellikle yara açılır, cerahat boşaltılır ve yara temizlenir. Yüzeyel gibi görünen insizyonal infeksiyonlarda derin tabakalar incelenir. Günlük bakım ve pansumanlarla granülasyon dokusu oluşur ve yara birkaç hafta içinde sekonder iyileşme ile kapanır.

Organ/boşluk infeksiyonları daha ağır seyreder. Yoğun bakım ve antibiyotik tedavisi gerektirebilirler. Birçok koleksiyon lokal anestesi altında ve ultrasonografi rehberliğinde perkütan drene edilebilir. Ama yeni ameliyatlar kaçınılmaz olabilir: multiloküler apseler temizlenir, açılmış anastomozlar eksteriorize edilebilir veya koruyucu ostomiler uygulanabilir.

Hafif ya da ağır, her cerrahi yara infeksiyonu, hastanın iyileşme süresini uzatacak, onun ailesine, sosyal çevresine ve işine dönmesini geciktirecek , tedavi masraflarını arttıracaktır. O nedenle her cerrahın hedefi, cerrahi yara infeksiyonunu önlemek olmalı ve bunun için geren her türlü tedbiri almalıdır.

 

Kaynaklar :

1. Mayon-White RT, Ducel G, Kereselidze T : An international survey of prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988 Feb; 11 Suppl A : 43-48. 

2. EmoriTG, Gaynes RP : An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 ; 6(4): 428-442 .

      3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for prevention 
of surgical site infection. Infect Cont Hosp Epidemiology 1999; 20 (4) : 247-278 . 

4. Kalafat H : Cerrahide İnfeksiyon Profilaksisi. Nobel Tıp Kitabevi, 1995, İstanbul.

5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ ve ark. : CDC (the Centers for Disease Control) definitıons of surgial site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 20: 271, 1992.

  6. Sawyer RG, Pruett TL: Wound Infections. Surg Clin North Am 74(3):519-536,1994.

     7Jarvis WR : Epidemiology of nosocomial fungal infections , with emphasis on Candida 
species. Clin Infect Dis 1995 ; 20: 1526-30.

     8. Cruse PJ, Foord R : The epidemiolgy of wound infection. A 10-year prospective study 
of  62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980 ; 60(1): 27-40.

     9. Krizek TJ, Robson MC : Evolution of quantitative bacteriology in wound management.
Am J Surg 1975 ; 130 : 579 – 84.

10Burke JF : The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions 
and  dermal  lesions. Surgery 1961 ; 50 : 161-168 .

    11. Gupta R, Sinnett D, Carpenter R : Antibiotic prophylaxis for postoperative wound 
infection  in clean elective breast surgery. Eur J Surg Oncol 2000 ; 26(4): 363-366.

   12. Woods RK, Dellinger EP : Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical 
wounds.  Am Fam Physician 1998; 57(11): 2731-40 ( Medline).