Tıbbi Yayınlar

Cerrahi Yara İnfeksiyonu ve Profilaksi İlkeleri

Prof. Dr. Hasan KALAFAT

12.4.2002

Yüzyılın başından beri ameliyathane koşullarında ve cerrahi teknik ile malzemelerdeki bütün gelişmelere , çok etkili ve spektrumu geniş antibiyotiklere rağmen, cerrahi yara infeksiyonu ortadan kalmış değildir; kalkacak gibi de görünmemektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından desteklenen bir çalışmada hastane infeksiyonları % 3-21  ve bunun içinde de yara infeksiyonu oranı % 5-34 oranlarında saptanmıştır (1). Başka bir Amerikan çalışmasına göre ise, cerrahi yara infeksiyonları, nozokomial infeksiyonlar içinde % 14-16 ile üçüncü sırada bulunmaktadırlar (2). Cerrahi hastalarındaki en sık nozokomial infeksiyon doğal olarak cerrahi yara infeksiyonudur ( % 38). Bu rakamlar da gerçeği yansıtmıyor olabilir; zira infeksiyonların birçoğu hasta taburcu edildikten sonra ortaya çıkmakta ve tedavisi başka hekimler tarafından yapıldığı için, kayıtlara geçmemektedir.  Cerrahi yara infeksiyonlarının 2/3’ü yüzeyel ve derin insizyonal , 1/3’ü ise  organ/boşluk alanını ilgilendirmektedir. Cerrahi yara infeksiyonundan ölen hastaların % 93’ünde organ/boşluk gibi en ciddi cerrahi yara infeksiyonu mevcuttur (3)
Cerrahi girişimler sonucunda ortaya çıkan infeksiyonları azaltmayı amaçlayan  çalışmalar , ameliyathane havalandırılmasının daha iyi olmasına, sterilizasyon yöntemlerine, bariyerlere, cerrahi tekniğin iyileştirilmesine, antimikrobik profilaksinin doğru uygulanması  ile asli ve yardımcı cerrahi personelin eğitimine yönelik olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde  hastane infeksıyonlarıyla ilgili bazı dernekler 1992 yılında biraraya gelerek cerrahi yaranın  ve cerrahi yara infeksiyonunun tarifini yaptılar . Cerrahi girişimlerden  sonra  meydana gelen  infeksiyonlarda, cerrahi yara yerine cerrahi alan deyimi tercih edildi (4) ;çünkü ameliyatlarla ilgili infeksiyon sadece insizyonda değil, daha derindeki ameliyatla ilgili boşluk, organ ya da dokularda da meydana gelebilir. Aynı yıl Horan ve arkadaşları (5) tarafından yayınlanan bu tebliğde cerrahi alan infeksiyonları üç başlık altında incelenmekte ve tanı kriterleri maddeler halinde yazılmaktadır.

 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Teşhisi İçin Kullanılan Kriterler (6):

 

Yüzeysel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde meydana gelen ve deri ile deri altı yağlı dokuyu ilgilendiren infeksiyonlardır.Tanı kriterleri şunlardır :
1.Yüzeyel bir insizyondan pürülan akıntı oluşması.
2.Yüzeyel bir yaraya ait sekresyon  yada  dokuda bakteri saptanması
3.Şu infeksiyon belirti veya bulgularından en az birinin varlığı: ağrı veya hassasiyet, lokalize şişlik, kızarıklık veya ısı artışı.
4.Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da yetkili başka bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.
Sütür diplerinde oluşan pikür infeksiyonları, yeni doğanın omfaliti ve daha derin katlara ulaşan yara infeksiyonu bu gruba girmez.

Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde veya yabancı cisim implante edilen ameliyatlardan sonraki 1 yıl içinde ortaya çıkan ve fasya ile beden duvarı kaslarını içine alan infeksiyonlardır. Yüzeyel tabakalara da yayılmış olabilir. Tanı kriterleri:
1.Cerrahi alanla ilgili organ veya boşluktan değil, fakat insizyonun derin katlarından pürülan akıntı gelmesi.
2.Vücut ısısının 38 derecenin üzerinde olması, lokalize ağrı veya lokal hassasiyet varlığında spontan drenaj veya cerrahi drenaj (kültürün pozitif olması koşuluyla).
3.Reoperasyon veya radyografik bir yöntem sırasında, derin insizyon katlarında apse veya başka bir infeksiyon belirtisinin saptanması.
4.Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.
Yüzeyel ve derin insizyonal alanı tutan infeksiyon, derin insizyonal gruba dahil edilir. Eğer bir Organ/Boşluk infeksiyonu, beden duvarı içinden drene oluyorsa, derin insizyonal infeksiyon sayılır.

 

Organ/Boşluk cerrahi alan infeksiyonu

Ameliyatı izleyen 30 gün içinde veya yabancı cisim implante edilen ameliyatlardan sonraki 1 yıl içinde ortaya çıkan infeksiyonlardır. Tanı kriterleri:
1.Organ veya boşluğa yerleştirilen bir drenden pürülan akıntı gelmesi.
2.Organ veya boşluktan aseptik koşullarda elde edilen sıvı ya da dokudan bakteri izole edilmesi.
3.Direkt muayenede, reoperasyon sırasında ya da histopatolojik veya radyolojik olarak ilgili organ veya vücut boşluğunda bir apse ya da infeksiyona ait başka belirtilerin saptanması.
4.Organ/Boşluk cerrahi alan infeksiyonunun bir cerrah ya da yetkili başka bir hekim tarafından teşhis edilmiş olması.

Tablo 1 : Organ/Boşluk infeksiyonları

Arteryel veya venöz infeksiyonlar
Meme apsesi veya mastit
Disk aralığı
Kulak, mastoid
Endokardit
Endometrit
Göz ( konjonktivit hariç)
Gastrointestinal kanal
İntraabdominal
İntrakranial, beyin apsesi
Eklem boşluğu, bursa
Mediastinit
Memenjit veya ventrikülit
Myokardit veya perikardit
Ağız boşluğu 
Osteomyelit
Akciğer apsesi veya ampiyem
Kadın ve erkek üreme organları
Sinüzit
Spinal apse


Vajinal güdük

(Horan , 1992

Mikrobiyoloji:  

Son on yıl içinde, cerrahi yaralardan izole edilen mikroorganizmalar pek değişmemiştir. Hala en sık izole edilen bakteriler Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, Enterococcus suşları ve Escherichia coli’ dir ( Tablo 2 ).Cerrahi alan infeksiyonları gittikçe artan bir şekilde, metisiline dirençli stafilokoklar ya da Candida  gibi, antibakteryel ajanlara drençli mikroorganizmalarla oluşmaktadır. Fungal cerrahi alan infeksiyonları, 1991’den 1995’e  taburcu edilen her  1000  hastada 0.1’den, 0.3’e yükselmiştir (7). Mantarlarla oluşan cerrahi alan infeksiyonlarının gittikçe artıyor olması, daha ağır hastaların ve immün yetmezliği olanların tedavi ediliyor oluşuna ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha sık kullanılmasına bağlı olabilir.

Tablo 2: Cerrahi alan infeksiyonlarından izole edilen patojenlerin dağılımı. National Nosocomial Infections Surveillance System, 1986 – 1996.

                                                                           İzole edilenlerin oranı ( % )
                                                                       1986-1989 *      1990-1996 **


Patojenler                                                      ( n=16.727  )    ( n=17.671 )

Staphylococcus aureus                                           17                       20
Koagülaz negatif stafilokoklar                               12                      14
Enterokoklar                                                           13                      12
Escherichia coli                                                       10                        8
Pseudomonas aeruginosa                                          8                        8
Enterobakter susşları                                                 8                        7
Proteus mirabilis                                                        4                        3
Klebsiella pneumonşa                                    3                        3
Diğer streptokoklar                                                   3                        3
Candida albicans                                                       2                        3
Non-enterokoksik                                                      --                       2
Diğer gram-pozitif aeroblar                                       --                       2


Bacteroides fragilis                                                   --                       2

 

Risk faktörleri:

*Sistemik faktörler : hastanın yaşı, malnütrisyon, hipovolemi, doku perfüzyon bozukluğu, şişmanlık, diyabet, steroid ve diğer immünosüpressifler.
*Lokal yara koşulları : Yarada devitalize doku, hematom, dren ve sütürler de dahil yabancı cisim, çlü boşluk, traş ve antisepsi de dahil cildin kötü hazırlanması, ameliyattan önce lokal veya uzakta infeksiyon varlığı.
*Ameliyata ait özellikler : kötü cerrahi teknik, uzun ameliyat ( >2 saat ) , intraoperatif kontaminasyon ( ameliyat ekibinin ve cerrahi aletlerin aseptik olmayışı, hava ventilasyonunun yetersizliği ) , preoperatif hastane süresinin uzun olması, hipotermi.

Tablo 3 : Cerrahi yaraların sınıflandırılması ve ona bağlı infeksiyon riski ( antibiyotik kullanılmaz ise ).

Sınıflandırma                               Açıklama                                                         İnfeksiyon riski

                                                           
Ameliyat yarası  infekte değil
Akut inflamasyon yok
Temiz              Primer kapatılmış
Respiratuar, gastrointestinal ,biliyer ve genitoüriner                 < % 2
kanallar açılmamış
Aseptik teknik kesintiye uğramamış


Drenaj varsa, kapalı sistem uygulanmış

                        Respiratuar, gastrointestinal ,biliyer ve genitoüriner  
Temiz-                 kanallara elektif koşullarda girilmiş                                       < % 10
Kontamine                  Ameliyat sırasında infeksiyon belirtisi yok


Aseptik teknik bozulmamış     

                        Non-pürülan inflamasyon mevcut
Kontamine      Gastrointestinal kanaldan belirgin kontaminasyon oluşmuş     Yakl. % 20
4 saatten yeni travmatik yara


Aseptik teknik bozulmuş

                        Pürülan inflamasyon var
Kirli                Organ perforasyonu nedeniyle ameliyat                                     Yakl. % 40


4 saatten eski travmatik yara

CDC ( Centers for Disease Control and Prevention ),1996 ;  Cruse ,1980 (8)

 

Patogenez :

Cerrahi alan infeksiyonunun gelişebilmesi için mikrobial kontaminasyon olması gerekir. İnfeksiyonun gelişmesinde kontamine olan bakteri sayısı, bakterinin virülansı, konağın immün durumu, yara içinde yabancı cisim bulunup bulunmaması rol oynar. !gram doku başına 10.000 veya daha fazla bakteri kontamine olması halinde yara infeksiyonu gelişme ihtimali oldukça yüksektir (9). İnfeksiyon gelişmesinde sadece kontamine olan bakteri sayısı değil, bakterinin virülansı ile konakçının lokal ve sistemik direnç yeteneği de rol oynamaktadır.

Bazı mikroorganizmalar toksin içerir ya da üretirler. Bu toksinler konakçının dokularının invazyonunu kolaylaştırabilecek etkiye sahip olabilirler. Örneğin gram-negatif basiller endotoksin  üretirler , bu da sitokin yapımını stimüle ederler. Sitokinler , sonuçta multi organ yetmezliğine sebep olan sistemik inflamatuar cevap sendromunu başlatabilir. Multipl organ yetmezliğinin en sık sebeplerinden biri  intra-abdominal infeksiyonlardır.

Çoğu cerrahi alan infeksiyonunun kaynağı, hastanın derisi, muköz membrenları ya da lümenli organlarında bulunan endojen floradır. Muköz membran ya da deride insizyon yapıldığında, meydana getirilen yara, buralarda bulunan endojen mikroflora tarafından kontamine olabilir.Bu organizmalar genellikle gram-pozitif koklardır; ama insizyon perine ya da kasık bölgesinde ise, gram-negatif basil ve anaerobik bakterilerden oluşan fekal flora  işe karışabilir. Gastrointestinal sistem açıldığında, cerrahi alan infeksiyonu oluşturacak bakteriler, lümeni açılan organa bağlıdır. Proksimal ince barsak ve safra kesesinde gram-negatif basil egemenliği varken, apendiks ve kolon florasında gram-negatif basillerin yanında, onlardan daha fazla oranda anaerobik bakteriler yer alır.En sık izole edilen bakteriler E. coli ve B. Fragilis’tir. Tek başına anaerobik infeksiyon nadirdir. Sadece gram-negatif kontaminasyon, sepsis oluşturmaya, anaerobik mikst infeksiyon ise apse oluşturmaya yatkındır.

Eksojen flora ile oluşan infeksiyonların sebebi ameliyathanenin uygun olmayan koşulları, ya da ameliyat ekibinin hatalarıdır. Sık olarak aerobik koklarla oluşurlar ( streptokok veya stafilokoklar... gibi ). Endojen veya eksojen kaynaklı mantar infeksiyonlarının sebebi, halen tam anlaşılalamıştır.

 

Laboratuvar testleri :

Boyama yöntemleri: En basit ve hızlı yöntem,  sekresyon veya dokudan kazanılan mikroorganizmaların Gram  yöntemiyle boyanmasıdır.
Kültür teknikleri: Hem aerobik, hem de anaerobik bakteriler için kültür yapılabilir ve yapılmalıdır. Mantar kültürlerine de ihtiyaç olabilir. Duyarlılık testleri, aerobik mikroorganizmalar için yapılır.
Yeni teknikler : ELİSA ya da Radioimmunuassay  yöntemi ile mikroorganizmaya ait antijenlerin aranması.  Konakçının mikroorganizmaya karşı antikor cevabının araştırılması. Polymerase chain reaction ( PCR ) hassas yöntemi ile mikroorganizmaya ait eser miktardaki bakteryel  DNA ‘nın araştırılması.

Görüntüleme yöntemleri :

Ultrasonografi ( US ) : Yara infeksiyonu bölgesinde drene edilmesi gereken koleksiyon olup olmadığını araştırmak, ultrason rehberliğinde perkütan drenaj yapmak için çok gerekli bir yöntem.
Bilgisayarlı tomografi ( BT ) : Kemik aralarını ve pelvisi görmek için veya ileuslu hastalarda aşırı gaz distansiyonu nedeniyle  US kesin sonuç vermediğinde  BT kaçınılmaz olur.

 

Tıbbi tedavi:

Ameliyatın amacı, hastanın bir sağlık sorununu çözerek onu sağlığına kavuşturmak, olabildiğince erken sosyal çevresine ve işine geri dönmesini sağlamaktır. Bu nedenle, cerrahi girişim başarılı olmak, infeksiyon veya yara iyileşmesi ile ilgili sorunlar ortaya çıkmamalıdır. İnsizyonal herni yeni ameliyat, işgücü kaybı ve yeni masraflar demektir. Aynı şekilde cerrahi alan infeksiyonu da , hastanede kalma süresinin uzaması, işe dönüşün gecikmesi ve masrafların artması demektir. Hatta ağır organ/boşluk infeksiyonları sepsis ve multiorgan yetmezliği ile yaşamı tehdit eder hale gelebilir.

Cerrahi yara infeksiyonlarından korunmak için, asepsi ve antisepsi dışında, antibiyotiklerden geniş ölçüde yararlanmaya çalışılmıştır. Burke 1960’ların başında, ancak ameliyattan hemen önce verilen parenteral antibiyotiğin, yara infeksiyonuna karşı koruyucu etkisi olduğunu deneysel olarak göstermiştir (10). Temiz-kontamine ve kontamine grupta bulunan ameliyatlarda profilaktik antibiyotik kullanılması konusunda görüş birliği vardır (11).   Kirli yaralarda profilaksi değil, ciddi bir antibiyotik tedavisi gereklidir. Temiz ameliyatlar, tüm cerrahi girişimlerin yaklaşık % 75’ini oluşturmaktadır. Ciddi bir kontaminasyonun beklenmediği ve antibiyotik verilmese bile beklenen yara infeksiyonu oranı % 2’nin altında olan bu grup ameliyatlarda antibiyotik profilaksisinin gerekli olmadığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır. Ama çeşitli protezlerin uygulandığı ( ortopedik protezler, damar grefleri, fıtıklarda kullanılan mesh’ler ... gibi ) ameliyatlarda , veya immünosüpressif olduğu bilinen hastalarda antibiyotik profilaksisi kaçınılmaz olarak kabul edilmektedir. Temiz ameliyatlarda profilaktik antibiyotik kullanımı genellikle cerrahı psikolojik olarak rahatlatmaya yöneliktir.

Kullanılacak antibiyotiğin beklenen floraya etkili olması, ameliyat alanındaki dokuya iyi penetre olması, ucuz olması ve endojen florayı fazla bozmaması beklenir ( Tablo 4 ) . Bu nedenle geniş spektrumlu, çok pahalı ve çok etkili antibiyotikler profilaksi için kullanılmamalıdır.

Tablo 4 : Antibiyotik profilaksisi

  1. Kullanılacak antibiyotiğin özellikleri

*Beklenen floraya etkili olmalıdır
*Endojen florayı bozacak kadar geniş spektrumlu olmamalıdır
*Doku penetrasyonu iyi olmalıdır
*Allerjik veya toksik etkisi olmamalıdır
*Bakterisid olmalıdır
*Ucuz olmalıdır

  1. Verilme zamanı ve süresi

*Ameliyattan 30 dakika önce i.v. yoldan ( * )


*24 saatte sona erdirilmelidir.

(*) Woods , 1998 ( 12)

 

Antibiyotiğin verilme yolu ve zamanı kritik bir öneme sahiptir. Zira ameliyat başladığında ve ameliyat boyunca, hatta ameliyattan sonra birkaç saat boyunca  antibiyotiğin kanda etkili bir düzeyde olması gereklidir. Ancak bu şekilde antibiyotik kanama veya serum sızıntıları ile, kontaminasyonun oluştuğu yaranın içine ulaşabilir. Kolorektal ameliyatlarda  kolonun içerdiği aerobik ve anaerobik floranın azaltılması için barsak temizliği yanında, non-rezorbabl oral antibiyotik verilmesi de uygundur. Barsak temizliği için %10’luk mannitol, Fleet fosfs-soda ya da polietilen glikol (PEG) kullanılabilir. Oral antibiyotik olarak ise neomisin ve eritromisin yaygın olarak kullanılmaktadır.Neomisin ve metronidazol da diğer seçim olabilir. Gerek barsak temizliği, gerekse oral antibiyotik kullanımı, floranın aşırı bozulmasını önlemek üzere sadece ameliyattan önceki gün öğlen saatlerinde başlatılmalıdır.Profilaksi için önerilen antibiyotikler Tablo 5’te görülmektedir.

 

Tablo 5 : İnfeksiyon profilaksisi için önerilen antibiyotikler

Ortopedik cerrahi                             S. aureus                                       Sefazolin 1 – 2 g
(protez konulması dahil),                 Koagülaz-neg. Staf.
kalp cerrahisi, beyin 
cerrahisi, meme cerrahisi,


non-kardiak toraks cerrahisi

Apandektomi                                  Gram-negatif basiller                       Sefazolin 1 – 2 g


Biliyer cerrahi                                 Anaeroblar

Kolorektal cerrahi                           Gram-negatif basiller                        Sefoksitin 1-2 g
Anaeroblar                                       Sefuroksim 1.5 g
Ek: oral neomisin
ve eritromisin veya


metronidazol (3 doz)

Gastrodüodenal cerrahi                    Gram-negatif basiller                       Sefazolin  1-2 g


Streptokoklar

Vasküler cerrahi                                 S. aureus,S.epidermidis,                 Sefazolin 1-2 g


Gram-neg. Basiller

Baş ve boyun cerrahisi                    S. aureus, streptokoklar,                     Sefazolin 1-2 g


anaeroblar ( oral kavite)

Jinekolojik / obstetrik girişimler     Gram-neg basiller                         Sefazolin 1 – 2 g


Enterokoklar, anaeroblar

Ürolojik girişimler                            Gram-negatif basiller                   Sefazolin   1 – 2 g

    Woods ,1998

Her cerrahın amacı yara infeksiyonu gelişmesini önlemektir, ama hala cerrahi alan infeksiyonları oluşmaktadır. Tedavi hastaya, infeksiyonun türüne ve ağırlığına göre değişir. Eğer  yüzeyel ya da derin insizyonal infeksiyon söz konusu ise, genellikle yara açılır, cerahat boşaltılır ve yara temizlenir. Yüzeyel gibi görünen insizyonal infeksiyonlarda derin tabakalar incelenir. Günlük bakım ve pansumanlarla granülasyon dokusu oluşur ve yara birkaç hafta içinde sekonder iyileşme ile kapanır.

Organ/boşluk infeksiyonları daha ağır seyreder. Yoğun bakım ve antibiyotik tedavisi gerektirebilirler. Birçok koleksiyon lokal anestesi altında ve ultrasonografi rehberliğinde perkütan drene edilebilir. Ama yeni ameliyatlar kaçınılmaz olabilir: multiloküler apseler temizlenir, açılmış anastomozlar eksteriorize edilebilir veya koruyucu ostomiler uygulanabilir.

Hafif ya da ağır, her cerrahi yara infeksiyonu, hastanın iyileşme süresini uzatacak, onun ailesine, sosyal çevresine ve işine dönmesini geciktirecek , tedavi masraflarını arttıracaktır. O nedenle her cerrahın hedefi, cerrahi yara infeksiyonunu önlemek olmalı ve bunun için geren her türlü tedbiri almalıdır.

 

Kaynaklar :

1. Mayon-White RT, Ducel G, Kereselidze T : An international survey of prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988 Feb; 11 Suppl A : 43-48. 

2. EmoriTG, Gaynes RP : An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 ; 6(4): 428-442 .

      3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for prevention 
of surgical site infection. Infect Cont Hosp Epidemiology 1999; 20 (4) : 247-278 . 

4. Kalafat H : Cerrahide İnfeksiyon Profilaksisi. Nobel Tıp Kitabevi, 1995, İstanbul.

5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ ve ark. : CDC (the Centers for Disease Control) definitıons of surgial site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 20: 271, 1992.

  6. Sawyer RG, Pruett TL: Wound Infections. Surg Clin North Am 74(3):519-536,1994.

     7Jarvis WR : Epidemiology of nosocomial fungal infections , with emphasis on Candida 
species. Clin Infect Dis 1995 ; 20: 1526-30.

     8. Cruse PJ, Foord R : The epidemiolgy of wound infection. A 10-year prospective study 
of  62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980 ; 60(1): 27-40.

     9. Krizek TJ, Robson MC : Evolution of quantitative bacteriology in wound management.
Am J Surg 1975 ; 130 : 579 – 84.

10Burke JF : The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions 
and  dermal  lesions. Surgery 1961 ; 50 : 161-168 .

    11. Gupta R, Sinnett D, Carpenter R : Antibiotic prophylaxis for postoperative wound 
infection  in clean elective breast surgery. Eur J Surg Oncol 2000 ; 26(4): 363-366.

   12. Woods RK, Dellinger EP : Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical

     wounds.  Am Fam Physician 1998; 57(11): 2731-40 ( Medline).

 

  Hasan KALAFAT

  İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

 Özet: 
Bir yara infeksiyonunun önlenebilmesi için, uygun bir antibiyotiğin, yaranın oluşmasından hemen önce verilmesi gerektiğini, Burke 1961’de yaptığı deneysel çalışma ile  çok başarılı bir şekilde ortaya koymuştur. Profilaktik antibiyotik kullanımını bir düzene sokmak için yaralar 1964’de “temiz”, “temiz-kontamine”, “kontamine” ve “kirli” olmak üzere sınıflandırılmıştır. Temiz yara ile yapılan fıtık, tiroidektomi gibi ameliyatlarda antibiyotik kullanılmasının gerekli olmadığı, temiz-kontamine ve kontamine yaralarda antibiyotik profilaksisinin yapılması gerektiği yaygın olarak kabul görmüştür. Uzun yıllar “cerrahi yara infeksiyonu” olarak isimlendirilen postoperatif infeksiyonlar, 1992’de bir Amerikan sağlık kuruluşu olan  “the Centers for Disease Control and Prevention” (CDC)  tarafından “surgical site infection” (Cerrahi alan infeksiyonu) olarak tanımlanmıştır. 2000 yılında “The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ( SCENIC ),gelenekselleşmiş sınıflandırma sistemine bir alternatif risk saptama sistemi getirmiştir. Gerçekte retrospektif bir çalışma olan bu sistemde, sadece yaraların kontamine oluş oranları ( klasik yara sınıflandırması ) değil, hastaya ait faktörler ( polimorbidite !),  ameliyatın tipi ( örn. abdominal operasyon!) ve süresi ( 2 saatten uzun operasyonlar!) da risk faktörleri arasında değerlendirilmeye alınmıştır. “The National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), prospektif bir sürveyans sistemidir. NNIS üç risk indeksi kullanır: Klasik sınıflandırmadaki kontamine ve kirli sınıfları, önemli bir prediktör olarak NNIS sisteminde de muhafaza edilir. Ameliyatın süresi ( 1 saatten uzun ?) ve ASA skorunun 3 veya daha fazla olması risk indeksi olarak kullanılır. Çeşitli sağlık kuruluş ve derneklerinin, bilimsel çalışmaları temel alan buna benzer çalışmaları ile “cerrahide yara infeksiyonu” sorunu bazı protokollere bağlanmış ve yara infeksiyonları azaltılmaya ve izlenmeye çalışılmıştır.

Giriş :
Modern cerrahinin gelişmesi, 19. yy’ın ortalarından itibaren  anestezi ve bakterilerin bulunması, yara infeksiyonuna bakterilerin neden olduğunun saptanması, antisepsi ve sterilizasyon tekniklerinin geliştirilmesi ile olanaklı olmuştur.Birinci Dünya Savaşı “antiseptik solüsyonların”, İkinci Dünya Savaşı ise “antibiyotiklerin” infeksiyonlara karşı kullanılmaya başlandığı zamanlardır. İkinci Dünya Savaşını izleyen yıllarda ameliyatlardan sonra gelişen infeksiyonları önlemek için antibiyotikler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Antibiyotiklerin bir yara infeksiyonunu önleyebilmesi için, yaranın oluşmasından hemen önce verilmesi gerektiğini Burke’nin 1961’de yaptığı deneysel çalışma çok başarılı bir şekilde ortaya koymuştur(1).
Postoperatif yara infeksiyonu, ani cerrahi alan infeksiyonu,  cerrahi işlemler sonrasında morbidite ve mortaliteye en sık yol açan, ama aynı zamanda kaçınılması da mümkün olan bir komplikasyondur.Yara infeksiyonlarını önleyecek sihirli bir protokol ne yazık ki mevcut değildir. Nichols 2001 yılında şunları yazıyordu: “Cerrahi alan infeksiyonu oranları cerrahtan cerraha, hastaneden hastaneye, bir cerrahi işlemden diğerine ve –en önemlisi- bir hastadan başka bir hastaya değişmektedir”(2). Ameliyatlardan sonra gelişen infeksiyonlar hastanın ortalama 8 gün fazladan hastanede yatmasına, fazladan masraf yapılmasına, iş-güç kaybına ve belki gelişecek bir insizyonal herni nedeniyle yeni ameliyatlara, yeni masraflara ve yeniden iş-güç kayıplarına yolaçmaktadır.Cerrahi alan infeksiyonlrı belli ilkelere ve protokollere uyulduğu zman azaltılabilmektedir. “Cerrahidir bu, yara infeksiyonu da gelişir” zihniyetinden , ya da cerrahi kliniğinde cerrahi alan infeksiyonu araştırması yapmak isteyen infeksiyon kontrol komitesi üyesi ve infeksiyon hastalıkları uzmanı bir görevliye  cerrahiden sorumlu yetkilinin dediği gibi “sana ne kardeşim benim yaramın infeksiyonundan” türünden ilkel tepkilerin artık terkedilmiş olması gerekir.

Cerrah Antibiyotik Profilaksisinden Ne Bekler ?

Cerrah, antibiyotik profilaksisinden, ameliyat infeksiyonlarını önlemesini bekler. Ama birçok çalışma gelişigüzel yapılan bir profilaksinin yara infeksiyonlarını önlemediğini göstermiştir.Antibiyotik, cerrahın sedatifi olarak kullanılmamalıdır. İnfeksiyonun ortaya çıkmasında ve önlenmesinde sayısız faktör rol oynar.Ciddi bir asepsi ve antisepsinin, ya da titiz bir cerrahi tekniğin yerini hiçbir antibiyotik  tutamaz. Ama yöntemine uygun olarak verilen antibiyotik, ameliyat sırasında beklenmedik kontaminasyonların infeksiyona dönüşmesini önleyerek, cerrahi alan infeksiyonlarını azaltırCerrahi yaralar klasik olarak 1964’te temiz / temiz-kontamine / kontamine / ve kirli olarak sınıflandırılmışlardır (3). O nedenle perioperatif antibiyotik profilaksisinin asıl indikasyonu, yaranın değişik ölçülerde kontamine olduğu temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlardır.Temiz yaraların çoğunda antibiyotik profilaksisine gereksinim yoktur.  Fakat 150 yıldan fazla zaman önce Fransız fizyolog “hastalık yoktur, hasta vardır” demişti. Bu söz bugün de geçerlidir. Nitekim cerrahi alan infeksiyonlarının ortaya çıkmasında yaranın türünden başka, hastada başka hastalıkların varlığı ( siroz, diyabet ... ), immünosüpresyon ( yaygın malignite, kemoterapi, immünsüpressif tedavi...) ; ASA skoru; ameliyat tekniği; protez kullanılması; ameliyatın süresi; ameliyat sırasındaki kanama miktarı da önemli derecede etkili olmaktadır (4). 

 

İnfeksiyonların büyük kısmı asepsi / antisepsi uygulaması ile önlenmektedir. Protokollerin sıkı bir şekilde uygulandığı ABD’nde cerrahi alan infeksiyonları ortalama % 2.8 oranında görülürken, asepsi-antisepsi koşullarının kötü olduğu ve antibiyotik profilaksisinin doğru uygulanmadığı Afrika ülkelerinde bu oran % 16 - % 38.7 arasında değişmektedir (5). Tüm titiz cerrahiye ve dikkatlere rağmen ameliyat yaralarında bakteryel kontaminasyon oluşabilmektedir. Antibiyotik profilaksisi ,ameliyat alanını kontamine eden bakterilerin çoğalarak infeksiyon meydana getirmesini önleyebilmektedir. Ama antibiyotik doğru seçilmezse, doğru dozda ve doğru zamanda verilmezse, gereğinden uzun süre kullanılırsa, ya da gerekmediği halde kullanılırsa, hem maddi ( gereksiz masraf), hem de tıbbi hatalar ( direnç gelişmesi, infeksiyonların artması) yapılmış olur.Antibiyotik profilaksisinin doğru yapılmaması sadece Türkiye’de değil, tüm Dünya’da sorun olmaya devam etmektedir.

Antibiyotik profilaksisinin hedefi

Cerrahın beklentisi infeksiyonların az olmasıdır. Ancak cerrah perioperatif antibiyotik profilaksisinin önleyeceği infeksiyonları yanlış değerlendirmemelidir. Antibiyotik ameliyatın yapıldığı alandaki bakterilere yönelik seçilir. Safra ameliyatı yapılacağında yara infeksiyonu ya derideki streptokok veya stafilokoklarla ya da safrada bulunan E. coli gibi gram negatif basillerle ortaya çıkacaktır. Dolayısiyle birinci kuşak sefalosporin veya ampisilin/sulbaktam ile profilaksi yapılır. Ama bu profilaksinin amacı  safra ameliyatı olacak kronik bronşitli hastada oluşabilecek bir pnömoniyi ya da Foley sondası taşıyan bir hastada üriner infeksiyon gelişmesini önlemek değildir. Antibiyotik profilaksinin amacı cerrahi alanda, yani insizyonun yüzeyel ya da derin bölümlerinde ya da intraabdominal alanda infeksiyon gelişmesini önlemektir. Cerrah bu gerçeği bilerek antibiyotik profilaksisini uygular.

Cerrah, infeksiyonları önleyerek, morbidite ve motalitenin olmamasını, gereksiz masraflardan kaçınmayı, hastayı bir an önce işine ve sosyal çevresine göndermeyi ister. İnfeksiyonların önlenmesi hastanede yatak işgalini azaltacak, başka hastaların tedavisine yer açılacaktır. Gereksiz antibiyotik / tedavi / ilave ameliyat masrafları olmayacaktır. Çalışan hastalar ve işverenler ya da kendi işini yapmakta olan hastalar açısından iş-güç kaybı olmayacaktır. Bilindiği üzere insizyonal infeksiyonlar ya da postoperatif peritonitler, insizyonal herni ihtimalini arttırmaktadır (6). Başarılı bir infeksiyon profilaksisi ile yeni bir ameliyat, onun sebep olacağı maddi masraflar, iş-güç kayıpları önlenebilecektir. Cerrahi alan infeksiyonları sadece morbiditeyi arttırmaz, mortaliteyi de arttırır; nitekim cerrahi hastaların ölümlerinin % 77 ‘si cerrahi alan infeksiyonlarına bağlı olarak gerçekleşmektedir (7).

 

Konsensus protokolleri :

Perioperatif antibiyotik kullanımını bir düzene sokmak için yaralar 1964’de “temiz”, “temiz-kontamine”, “kontamine” ve “kirli” olmak üzere sınıflandırılmıştır.Temiz yara ile yapılan fıtık, tiroidektomi gibi ameliyatlarda antibiyotik kullanılmasının gerekli olmadığı, temiz-kontamine ve kontamine yaralarda antibiyotik profilaksisinin yapılması gerektiği yaygın olarak kabul görmüştür. Uzun yıllar “cerrahi yara infeksiyonu” olarak isimlendirilen postoperatif infeksiyonlar, 1992’de bir Amerikan sağlık kuruluşu olan  “the Centers for Disease Control and Prevention” (CDC)  tarafından “surgical site infection” (Cerrahi alan infeksiyonu) olarak tanımlanmıştır. 2000 yılında “The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ( SCENIC ),gelenekselleşmiş sınıflandırma sistemine bir alternatif risk saptama sistemi getirmiştir.Gerçekte retrospektif bir çalışma olan bu sistemde, sadece yaraların kontamine oluş oranları ( klasik yara sınıflandırması ) değil, hastaya ait faktörler ( polimorbidite !),  ameliyatın tipi ( örn. abdominal operasyon!) ve süresi ( 2 saatten uzun operasyonlar!) da risk faktörleri arasında değerlendirilmeye alınmıştır. “The National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), prospektif bir sürveyans sistemidir. NNIS üç risk indeksi kullanır: Klasik sınıflandırmadaki kontamine ve kirli sınıfları, önemli bir prediktör olarak NNIS sisteminde de muhafaza edilir. Ameliyatın süresi ( 1 saatten uzun ?) ve ASA skorunun 3 veya daha fazla olması risk indeksi olarak kullanılır(*). Çeşitli sağlık kuruluş ve derneklerinin, bilimsel çalışmaları temel alan buna benzer çalışmaları ile “cerrahide yara infeksiyonu” sorunu bazı protokollere bağlanmış ve yara infeksiyonları azaltılmaya ve izlenmeye çalışılmıştır.

Cerrahları doğru antibiyotik profilaksisine alıştırmak için konsensus protokolleri oluşturulmuştur (8).  Brezilya’da yapılan ve  Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesince yürütülen bir bilgilendirme çalışması sonunda antibiyotik profilaksisi ile ilgili doğru indikasyon %56.4’ten %100’e çıkmış, gereğinden uzun süre antibiyotik kullanılması %78.6’dan %4.2’ye düşmüş ve antibiyotik masrafları % 40 azaltılmıştır(9). Eriksen ve arkadaşlarının Afrika’daki çalışmaları sırasında yaptıkları çalışmada 396 ameliyatın 77’sinde ( % 19.4) cerrahi alan infeksiyonu saptanmış, bu oran temiz yaralarda % 15.6, temiz-kontamine yaralarda % 17.7, kontamine yaralarda % 37 ve kirli yaralarda % 50 olarak kaydedilmiştir(5). Oysa tüm bu oranlar, ilkelere uygun çalışıldığında çok daha düşük görülmektedir: Avustralya’da bu oranlar çalışmadan çalışmaya değişmekle beraber temiz yaralarda % 1.4-% 4.1 ve kontamine ameliyatlarda % 1.4-% 7.9 arasında değişmektedir(10). İspanyol bir çalışma grubu, ameliyat edilen 754 hastada cerrahi alan  infeksiyonu araştırması yapmış ve infeksiyon oranlarını  antibiyotik profilaksisinin uygun ve yeterli olup olmamasına göre saptamaya çalışmıştır. Araştırmanın sonuçlarına göre ameliyat edilen hastaların 263’üne  (%34.88) yeterli ve uygun profilaksi uygulanmış, ama 491’ine (%65.12) yetersiz veya uygun olmayan profilaksi uygulanmış.Ortaya çıkan sonuçlar, yara infeksiyonları açısından çok çarpıcı: %4.56 uygun profilaksi yapılanlardaki oran ve %14.87 yetersiz profilaksi grubundaki oran.  Ama Yüksek riskli hastalarda ya da kontamine ameliyatlarda cerrahi alan infeksiyonu 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------   
(*)ASA skoru : 1. Normal sağlıklı hasta, 2.Hafif sistemik hastalığı olan hasta, 3.Ağır sistemik hastalığı olan hasta, 4.Yaşamı devamlı tehdit eden tedaviye cevap vermeyen sistemik hastalığı olan hasta, 5. Ameliyatla ya da ameliyatsız 24 saatten fazla ömrü beklenmeyen moribond hasta.

 

oranlarını düşürebilmek için sadece “antibiyotik profilaksisi” yapmak yeterli değildir ; profilaksinin uygun ve doğru yapılması da gereklidir(11).

Antibiyotik profilaksisi uygularken kriter olarak ne alınacaktı? Bunun için birkaç protokol geliştirildiğinden yukarda söz edilmişti. Bu ilkeler tablo 1’de görülmektedir.

 

Tablo 1: Yara sınıflandırması ve cerrahi risk indiatörleri (12)
-----------------------------------------------------------------------------------------------     
Geleneksel                                SCENIC                        NNIS

Temiz (Class I)                Kontamine veya kirli          Kontamine veya kirli       
Temiz-kontamine(II)        Ameliyat > 2 saat               Ameliyat  > 1 saat
Kontamine (III)                Karın ameliyatı                   ASA skoru > =3
Kirli (Class IV)                 Polimobidite>= 3

------------------------------------------------------------------------------------------------   

 

Beklentiler karşılanıyor mu?

Amerikan NNIS yöntemi 1997’den beri biraz da modifiye edilerek Almanya’da uygulanmaktadır. Krankenhaus-Infektiıons-Surveillance-System (KISS)  adıyla uygulanan bu araştırma yöntemine 200 civarında hastane 274.000 indikatör ameliyat  ile katılmış ve toplam 5.500 postoperatif yara infeksiyonu saptanmıştır( % 2) .Almanyada yılda 6.4 milyon ameliyat yapılmakta. Aynı oran tüm ameliyatlara yayıldığında, Almanyada  bir yılda 130.000 yara infeksiyonu ortaya çıkmaktadır. KISS yöntemi uygulanmaya başladıktan sonra , doğru bir profilaksi yönteminin postoperatif infeksiyonları azalttığı görülmüştür (Bakınız Tablo 2 ).

 

Tablo 2 : KISS araştırmasına katılan kliniklerde infeksiyon oranlarının seyri (%) (13)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------    
İndikatör ameliyat          1. yıl            2. yıl                3. yıl               Azalma (%)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------    
Kolesistektomi                 1.6             1.1                    1.3                       14
Fıtık ameliyatları             1.8               1.3                   1.2                      35
Kalça endoprotezi          1.6               1.4                   0.9                      42
Sektio                             2.0                1.5                   1.1                      44
-----------------------------------------------------------------------------------------------------   

 

Nekrotizan pankreatitte ortaya çıkan infeksiyon “cerrahi alan infeksiyonu” değildir, çünkü hasta henüz ameliyat edilmeden bu infeksiyon ortaya çıkmaktadır. Ama akut pankreatit sırasında ortaya çıkan bakteryel infeksiyonlar morbidite ve mortaliteyi önemli oranda arttırmakta olup, cerrah ve gastroenterologlar için çok ciddi sorun olmaya devam etmektedir. Uygun bir antibiyotik profilaksisi ile morbidite ve mortalite oranları anlamlı bir şekilde düşürülebilmektedir. Akut nekrotizan pankreatitlerde infeksiyon oranlarını düşürmek için total enteral beslenmenin yanında , doğru bir antibiyotik profilaksisinin önemi daima hatırda kalmalıdır.

Akut pankreatitte mortalite son 30 yılda  % 30’lardan % 5-10 civarına düşmüştür . Ama hafif pankreatitlerde mortalite % 1.5 iken, nekrotizan ağır pankreatitlerde mortalite % 26 olarak saptanmıştır. Mortalite oranı, nekrozun pankreas içinde kapladığı alanla orantılı olarak artmaktadır. Nekroz oranı % 50 ve daha fazla ise, mortalite de % 50’ye ulaşabilmektedir. Nekrozlara bağlı ölümler ilk 10 gün içinde sepsis sendromunun yarattığı böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gibi komplikasyonlara bağlı  iken, hastalığın 2. haftasından itibaren ölümler , hastalığın ilk dönemini salah ile atlatan hastalarda pankreas infeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır(14).  Nekrotik pankreas dokusunda hastaların % 30-70 ‘inde infeksiyon gelişir ; bu  durumda mortalite oranı çok yüksektir. Akut pankreatitten  ölümlerin % 80’inin sebebi infeksiyondur (14). 180 hasta içeren bir çalışmada infeksiyon profilaksisi yapılmayan hastalarda infeksiyon % 76 oranında ve mortalite % 16 oranında; imipenem ile profilaksi yapılan hastalarda ise infeksiyon % 27, mortalite % 5 oranında saptanmıştır (15).

 

Meme kanseri nedeniyle küratif ameliyat uygulanan kadınların yaklaşık % 10’ unda infeksiyon gelişmektedir. İnfeksiyon gelişenler, daha çok, önceden açık biyopsi yapılan ve aksiller küraj uygulanan hastalardır. Prospektif randomize bir çalışmada 164 hastaya 1000 mg amoksisilin+200 mg klavulanik asit kombinasyonu anestezi indüksiyonu sırasında tek doz olarak, 170 hastaya ise plasebo verilmiş. Sonuç, Tablo 3’de görüldüğü gibi, oldukça çarpıcı sonuç vermiştir (16).  Meme infeksiyonlarında çoğunlukla stafilokoklar ve koliform bakteriler saptanmaktadır. Bu bakterilere amoksisilin + klavulanat kombinasyonu etkilidir. Dolayısiyle çalışmada profilaksi grubunda seçilen antibiyotiğin yetersizliğinden söz edilemez. Ama bu çalışma da teyit etmektedir ki, “temiz” yaralarda , yüksek riskli hastalar hariç, antibiyotik profilaksisi gerekli değildir, yararlı da değildir. Önemli olan , infeksiyona neden olacak diğer etkenleri minimuma indirmektir:  koltuk altı gibi çok kirli bir alanın yeterli cilt antisepsisi ve biyopsi alanının cerrahi sırasında hiç açılmaması... gibi.

Tablo 3:  Çalışma hastalarında infeksiyon sıklığı ( 16).
--------------------------------------------------------------------       
Amox+Klav          Plasebo
N=164                  n=170
--------------------------------------------------------------------    
Yara infeksiyonu ( % )              29 (17.7)             32 (18.8)
İnfeksiyonun belirdiği gün         12                       11
--------------------------------------------------------------------- 

1965-1980 yılları arasında kolon ameliyatlarında profilaksisi ile ilgili yayınlanmış 26 klinik çalışmanın meta analizinde antibiyotik profilaksisinin değeri araştırışmış ve genel infeksiyon oranı profilaksi yapılan grupta % 22, yapılmayan grupta % 36 bulunmuştur (17).   Ve bu çalışmada, kolon ameliyatlarında infeksiyon çalışması yaparken, tedavi uygulanmayan kontrol gruplarının konulmasının etik bir davranış olmayacağı vurgulanmıştır. Ayrıca profilaksinin yeterli olduğunu gösteren, antibiyotiğin tedavi eder gibi günlerce verilmesinin infeksiyonları azaltmadığını, aksine arttırdığını gösteren çalışmalar vardır. Örneğin, kolorektal ameliyat olan ve sadece profilaktik amaçla antibiyotik verilen grupta yara infeksiyonu % 8 (10/131) iken, tedavi eder gibi uzun süre antibiyotik verilen hastalarda % 16 (19/120) olarak saptanmıştır (18).  Kolon ameliyatlarında antibiyotik protokollerde önerildiği gibi ameliyattan hemen önce damar yoluyla ve tek doz verilmeli, ya da en geç 24 saat içinde sonlandırılmalıdır. Tartışmalı olan, barsak temizliği yapılırken ilave edilecek oral antibiyotiklerin yararlı olup olmadığıdır. Ayrıca bazı çalışmalar, barsak temizliği yapılmasının da infeksiyon oranını etkilemediği sonucuna ulaşmışlardır

 

Sonuç:

İnfeksiyon profilaksisi ile ilgili protokoller , antibiyotik profilaksisinin temel ilkelerini ortaya koymaktadır.

 Bu protokoller hem gereksiz antibiyotik kullanımını önlemeye hem de etkili bir infeksiyon profilaksisi yapmaya yöneliktir. İlkeler bilimsel çalışmaların sonucuna göre konur.

 Her kurum bu ilkeler ışığında kendi protokollerini oluşturarak, hem doğru ve etkili profilaksi yapılması ve bu yolla infeksiyon oranları düşürülür, hem de maliyetler düşürülür.Ama unutmamak gerekir ki, infeksiyon oranlarını sıfıra düşüren sihirli bir protokol yoktur.

Antibiyotik profilaksisi tek başına infeksiyon oranlarını azaltamaz. Hastanın iyi değerlendirilmesi, antisepsi ve asepsi kurallarına sıkı sıkıya uyulması ve titiz bir ameliyat tekniği , doğru uygulanan bir antibiyotik profilaksisi ile birleştirilince, en düşük infeksiyon oranlarına kavuşulur.

 

 

Kaynaklar:

  1. Burke JF. The effective periodof preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions.Surgery 1961; 50: 161-168
  2. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a surgeon’s perspective. Emerg Infect Dis 2001; 7 : 220-4
  3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132
  1. Horan TC, Emori TG . Definitions of key terms used in the NNIS system.Am J Infect Control , 1997 ;25: 112-116
  2. Eriksen HM, Chugulu S, Kondo S, Lingaas E. Surgical-site infections at Kilimanjaro Christian Medical Center. J Hospital Infection, 2003 ; 55: 14-20
  3. Webster c, Neumayer L, Smout R, Horn S, Daley J, Henderson W, Khuri S.Prognostic models of abdominal wound dehiscence after laparotomy. J Surg Research 2003; 109:130-137
  4. Singhal H, Zammit Ch. Wound İnfection. e-Medicine Journal, January 3 2002; 3 (1): 18 sayfa.
  1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol !999; 20: 247-78
  2. Prado MA, Lima MP, Gomes IR, Bergsten-Mendes G. The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: The pivotal contribution of the hospital pharmacy. Am J Infect Control pactice forum 2002;30(1): 49-56
  3. Macbeth D, Gardner G, Wallis M, Gerrard J.  Surgeons perspectives on surgical wound infection rate data in Queensland, Australia. Am J Infection Control, 2005; 33: 97-103
  4. Hita Fernandez A, Monge V, Garcinuno MA. Surgical antibiotic prophylaxis: effect in postoperative infections. European J Epidemiology , 2001; 17: 369-374
  5. Nichols RL: Surgical infections: prevention and treatment: 1965-1995. Am J Surg 1996; 172:68-74.
  1. GastmeierP, Brandt C, Sohr D, Babikir R, Mlageni D, Dacshner F, Rüden H. Postoperative Wund-Infektionen nach stationaeren und ambulanten Operationen.Ergebnisse aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2004. 47: 339-344.)   
  2. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-135
  3. Qamruddin AO, Chadwick PR. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis.J Hospital Infection 2000; 44: 245-253 ).
  1. Gupta R, Sinnett D, carpenter R, Preece PE Royle GT . Antibiotic prophylaxis for post operative wound infection in clean elective breast surgery. European J Surg Oncology 2000; 26 : 363-366
  2. Baum M, Anish D, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: Evidence against furter use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981; 305: 795-799
  3. Hall JC, Hall JL Christiansen K. The role of ceftriaxon and cephamandole in patients undergoing abdominal surgery: a clinical trial. Arch Surg 1991; 126: 512-51