Tıbbi Yayınlar

Cerrahide Meslek Hatası

Prof. Dr. Hasan  KALAFAT             

 İngilizcede  “medical negligence” , yani “tıbbi ihmal”,  Almancada “Kunstfehler” , yani “sanat hatası” olarak ifade edilen malpraksis, Türkçede  uzun yıllardan beri “meslek hatası” olarak  kullanılmaktadır. Meslek hataları hekimlerin bilimsel ve vicdani yönünü çok yakından ilgilendirmekle beraber, olumsuz sonuçları doğrudan hastayı ilgilendirir. Bir meslek hatası  cerrahın hukuki sorumluluğunu gerektirmektedir.

Malpraktisin ne olduğunu tam olarak içeren bir tarif yapılmamıştır. Onu  “ihmal” ile bir tutanlar olduğu gibi,  “özen ihlali”  ya da “ yanlış tedavinin bir parçası” olarak değerlendirenler de vardır  (1). Sözlükteki karşılığı ile malpraktis, “profesyonel görevin ,  vücudun tahribine, yaralanmasına ya da herhangi bir organ veya fonksiyonun kaybına yol açan ihmali , ya da genel olarak geçerli kabul edilen mesleki becerinin uygulanmasındaki yetersizliği” ifade eder.

 Buna göre hekim hataları iki grupta toplanabilir :

  1. Tıbbın bilinen olanaklarının bir hasta için yetersiz kullanılmış olması : tıbbi ihmalkarlık .
  2. Kişisel mesleki davranışın, doktordan beklenen düzeyin altında olması : mesleki  yetersizlik.

Tıbbi ihmalkarlık :  Bir hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan aksiliklerin tümü, mutlaka bir ihmalkarlık sonucu ortaya çıkmaz. Her türlü titizlik gösterildiği  ve bilinen en iyi tedavi uygulandığı halde , bir komplikasyon çıkabilir ya da tedavi umut edildiği kadar başarılı olamıyabilir. Tıbbi tedavi, tüketim malzemesi üretmeye benzemez: Tüketim malzemesi, belirlenmiş hammadde ve işçilik kullanılarak, beklenen kalite daima elde edilir ve tüketici de bu kaliteyi beklemek hakkına sahiptir. Ama tıbbi tedavinin başarılı olmasında , tedavinin seçimi ve etkinliği kadar , hastanın biyolojisi de rol oynar. 
Borçlar Kanunu Madde 41şöyle der  : “ Bir zararı önlemek için alınması gereken bir tedbir mevcut olup da alınmamış ise sorumluluk vardır “. Demek ki  İHMAL , zararı önlemek için alınması gereken bir tedbiri almamaktır.  Hastanın meşru ve makbul bir rızası ile (yazılı onam!), hekimin hasta üzerinde yaptığı işte , mesela bir ameliyatta  “ haksız fiil unsuru “  olamaz. Ancak bu esnada alınması gereken tedbirleri almadığı için, kusur ve ihmal ile, bir infeksiyona sebep olmak, “haksız olarak verilmiş bir zarardır”.  Doğru indikasyon ve hastanın  onamı ile yapılan haklı bir girişim sırasında, cerrahın alınması gereken tedbirleri tam almaması veya o gün için geçerli olan tedaviyi uygulamaması nedeniyle  “cerraha ait haksız bir fiil “ ortaya çıkar. Bunun sonucunda  “sorumluluğun doğması” tabiidir. Yani hekim bilerek ya da bilmeden bir meslek hatası yaparak  hastasının zararına  sebep olmuşsa  sorumlu  tutulur.

Mesleki yetersizlik : Hekim kendi görev alanının bilgi ve becerisine sahip olmalıdır. Bir genel cerrahın sahip olması gereken ortalama bir bilgi düzeyi vardır : Acil durumlarda nasıl davranacağını, akut karın tanısını nasıl koyacağını, kolon obstrüksiyonunda acil tedaviyi nasıl yapacağını bilmelidir. Bu bilgi ve beceri pratisyen hekimden değil, ama bir genel cerrahi uzmanından beklenir. Tanığı olduğumuz bir örnek : 55 yaşında kadın hasta inen kolondaki bir tümörün neden olduğu ileus nedeniyle Trakya’da bulunan bir ilçede ameliyata alınır. Tümör çıkarılamaz. İleumu çekuma girdiği yerden keser ve ileostomi yapar. İçerde kalan çekumun ileum tarafını sütürlerle kapatır. Böylece bir ucu zaten tümörler kapalı olan kolonun diğer ucunu da meslektaşımız sütürlerle kapatır. Böyle akıl almaz bir işlemle,hastanın vücudunda iki ucu kapalı, içinde trilyonlarca bakteri bulunan bir bomba bırakılır. Hasta 3 gün sonra sepsise girer , sevkedildiği Üniversite hastanesinde ameliyat edilir, yoğun bakıma alınır, ama 5. gün vefat eder. Doğal olarak bu ameliyatı yapan cerrah, bilinmesi gereken en basit prensipleri bilmediği için, ölümle biten bu hatasından dolayı kanun karşısında sorumludur.

Hekim tıbbın her türlü bilgi ve araçlarını, bir hastalığı teşhis etmek için kullanmalıdır. Memesinde kitle saptanan bir hastaya mamografi çekilmemesi ve biyopsi yapılmaması sorumluluk yaratır. Bir pratisyen hekim meme biyopsisi yapmadığı için suçlanamaz, ama böyle bir hastayı cerraha havale etmediği için sorumlu tutulur.

 

Hekimin  hastasına karşı borçları :

Hekimlik mesleği, diğer bazı meslekler ( örn. avukatlık, noterlik ) gibi devletin özel izni ile yapıldığından , hizmetlerini kamuya açık olarak yapmak zorundadırlar. Bu nedenle hukuk düzeni, doktorların tedavisini üstlendiği hastalarla bir sözleşme yaptığını kabul eder. Bu sözleşmenin yazılı olarak yapılmış olması gerekmez. Bu sözleşme gereğince, hekimin hastalarına karşı sadakat ve özen borcu ortaya çıkmaktadır.

  1. Sadakat borcu : Sadakat borcu hastanın yararına olacak davranışlarda bulunmak ve ona zarar verecek davranışlardan kaçınmaktır . Doktor sanatını uygularken , hastanın yaşam ve sağlığına ve kişiliğine saygı göstermek zorundadır. Bu borç, tedavi tatamlanmış olsa bile devam eder. Bu da genellikle hastanın “ sırlarının saklanması” sonucunu doğurur.
  2. Özen borcu Doktor hastasını iyileştirmek için çalışır. Ama tedavinin başarısız kalması durumunda, ancak  özen kusuru işlemiş ise sorumlu tutulabilir. Tanı ve tedavinin başarı ile sonuca ulaşabilmesi için, hekimin özen göstermesi gerekir.

 

        Hekimin kusurundan  sözedebilmek için, hekimin tıp kurallarını uygularken  dikkatsizlik, tedbirsizlik ve acemilik göstermiş olması gerekir. Teşhis kusuru da, tedavi kusuru gibi doktorun sorumluluğunu gerektirir.Başarılı bir tedavi için doğru teşhisin önemi büyüktür.  Hastalığın teşhisi doğru olarak konulmadan  yapılacak tedavilerden doğacak zararlardan , doktor  sorumlu olacaktır. Bu nedenle doktor tedaviye geçmeden önce, bilim ve teknolojinin kendisine sağladığı olanaklardan sonuna kadar yararlanmalıdır.

    Dikkatsizlik, yapılmaması gereken bir hareket veya işlemi yapmak ; tedbirsizlik ise önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusuru ifade eder. Unutmak da bir çeşit tedbirsizliktir. Fakat kabul edilebilir bir risk sınırının olduğu, her tedavide kabul edilmelidir. Tedbirlere ve özene rağmen bir ameliyatta tromboemboli ya da yara infeksiyonu gelişmesi gibi.    Meslekte acemilik ise, hekimin meslek ve sanatının esaslarını bilmemesi ve beceriden yoksun olması anlamına gelir. Bilinmesi gerekeni bilmemek, sorumluluk getirir.

     Emir ve yönetmeliklere riayet etmemek  de sorumluluk getirir. Acil hastaları kabul etmemek, tedaviyi geciktirmek, kurallaşmış yöntemler dışında bir tedavi denenmesi sırasında hastanın zarar  görmesi bu gruba giren sorumluluklardır. Denemek ve becerisini ortaya koymak amacıyla, bilinen yöntemler dışında  başka bir yöntemi uygulayarak hastanın  bedensel zarar görmesine , hatta ölümüne sebep olmak  ciddi sorumluluk yaratır.

Hekim meslekte herkesin bildiği ya da o uzmanlık düzeyinde her hekimin bilmesi gereken  durumlarda hata yaparsa sorumlu olur. Habis olduğundan şüphe edilen , ama patolojik inceleme yapmadan bir organın ampüte edilmesi ciddi  bir hatadır. Biyopsi yapmamak yüzünden, gereksiz yere rektum ampütasyonları, mastektomiler ya da parmak ampütasyonları yapılmıştır (2).  

 

Hasta veya hasta yakını, tıbbi bir ihmalkarlık iddiasında bulunacak ise şu koşulları ispat etmelidir :

  1. İtham edilen hekimin tedavi sorumluluğunu taşıdığını,
  2. Hekimin görevini yanlış ya da yetersiz yerine getirdiğini ve
  3. Bu yanlış ya da yetersiz tedavi yüzünden fiziksel ya da mental bir hasarın ortaya çıktığını.

Hekimin sorumluluğu, bir hastaya tanı konulması ve tedaviye başlanması ile başlar. Böylece hasta ile hekim arasında bir sözleşme başlar. Bu sözleşmenin geçerli olması için imza ya da her hangi bir ödeme yapılmış olması koşulu yoktur. Bu sözleşme bir doktorun varlığı ile otomatikman başlar. Hastanın doktorunu bilmesi veya tanıması koşulu bile yoktur : Travma nedeniyle bilinci kapalı bir yaralı ile acil olarak müdahale eden hekimin ilişkisinde olduğu  gibi ...

Hekimin görevi doğru tanıyı koyup, doğru tedavi etmektir. Ama hekim de kendi eğitim düzeyi ve dalına göre sorumluluk taşır : Bir pratisyen hekim akut karın tanısını koyar, ama ameliyat etmediği için sorumlu tutulamaz .Cerrahi asistanı ile , cerrahi profesörü cerrahi indikasyon ve tedavi açısından aynı derecede sorumlu tutulamazlar.

Hekim ihmalinden konuşabilmek için, tedavinin bir yerde aksamış olması gerekir : aksama  , ya bir tanı ya da tedavi seçeneğinin atlanmış olması ya da yanlış yapılmış olması demektir.

Tanı ve tedavide birşeylerin atlandığını söylemek, ilgili hekimin ceza alması için yeterli kanuni sebep değildir. Bu atlamanın cezai sorumluluk yaratabilmesi için, hastada bedeni ya da akli bir bozukluğa sebep olması gerekir.

Kötü sonuç her zaman ihmal ya da yetersizlikten doğmaz. Hekim bazen iyi niyetle ve yanlış  bir kararla , belirli bir tedaviyi başlatır ama, bunun yanlış olduğu sonradan farkedilir. Bunları “ tıbbi kaza” olarak nitelemek mümkündür. Eğer başka bazı hekimler de aynı koşullarda aynı şekilde davranacağını söyler ise, ki çoğunluk hekimin aynı görüşte olması şart değildir, olan komplikasyonun bir “kaza” olduğu kabul edilir.

Bir hekimin tedaviyi ihmal ettiğini iddia edebilmek için şu koşullar gerçekleşmiş olmalıdır :

  1. Hekim , hastanın teşhis ve tedavisini üstlenmiş olmalıdır,
  2. Hekim görevini aksatmış olmalıdır,
  3. Hasta bu aksamadan zarar görmüş olmalıdır .

 

Hekim hataları  iki aşamada olabilir :

  1. Tanı hatası :
  1. Eksik araştırma : Zorunlu  olarak kullanılması gereken tanı yöntem ve araçlarının kullanılmaması  nedeniyle hatalı veya yetersiz tanı konulmuşsa  hekim KUSURLU  kabul edilir.
  2. Nitelendirme kusuru : Yapılan araştırmalar bir hastalığın  karakteristik belirtilerini ortaya koymuş , ama buna rağmen hatalı tanıya varılmışsa KUSURUN varlığı kabul edilir.

 

  1. Tedavi  hataları :

Tanıya göre en uygun tedavi seçilir ve uygulamaya konur. Bir hastalığın tedavisinde birden fazla seçenek varsa , hekim dilediğini seçme hakkına sahiptir. Fakat bilinen ve yaygınlık kazanmış olan yönteme öncelik tanımalıdır.  Hekim tarafından yapılan tedavi veya ameliyat, arzu edilen iyi sonucu vermemiş olsa bile , tıp bilimi kurallarına uygun davranmış ise, hekime kusur yüklenemez. 
Ameliyat öncesinde bilinmeyen  ve ameliyat yapılırken görülen  patolojik bir durum  müdahale kapsamına alınır ve hasta lehine her türlü tedavi uygulanır.  Laparotomi sırasında saptanan bulgular , ameliyat raporuna açık olarak yazılmalıdır. Bu meyanda  preopratif tanı yanlış olarak saptanabilir ya da tümör rezeke edilemiyecek kadar ilerlemiş olabilir. Bütün bulgular rapora açık olarak yazıldığı takdirde hekim sorumlu tutulamaz.

CERRAHİ SORUMLULUK

 

1219 sayılı kanunun 70.inci maddesi gereğince cerrah, ameliyat edeceği hastanın, veya hastanın velisinin MUVAFAKATNAMESİNİ ( yazılı onayını, -yazılı aydınlatıcı onam- )  yazılı olarak almak zorundadır.

Yazılı muvafakatnameye rağmen, doktor muvafakat dışı bir ameliyat yapmak ya da izinsiz olarak bilimsel deneylere girişmek gibi , cerrahın ihmal ve kayıtsızlığı ( teseyyübü ) sonucu doğan olumsuz haller yine hekimin sorumluluğunu gerektirir. Hastanın anestezinin etkisinden çıkmasına  ve ameliyattan sonra tamamen iyileşmesine kadar bakım ve tedavisinden  de cerrah sorumludur.

Cerrahın  yaptığı yanlış işlerden dolayı sorumlu tutulması HammurabiKanunlarında bile vardır. İsadan önce 1800 yıllarında yazılan kanuna göre :
  Madde 219 : “ Bir cerrah birisine ameliyat bıçağı ile tehlikeli bir yara açar ve ölümüne sebep olursa veya hastanın gözünü kör ederse , cerrahın iki eli kesilir “. 
Madde 220 : “ ölen bir esir ise, esiririn sahibine başka bir esir verir”( 3 ) .

Cerrahi eylemler 4 evre arzeder :

1 .  İndikasyon
2.   Ameliyat hazırlığı,

  1. Ameliyat,
  2. Postoperatif bakım.

 

 

Hekim bu safhalardan herhangibirindeki kusuru nedeniyle sorumlu olabilir. Cerrahi ihmal nedeniyle şu sonuçlar ortaya çıkabilir :

  1. Ölüm,
  2. Anatomik ve fizyolojik kusur,
  3. Estetik kusur.

1984 yılında New York Eyaletinde hastaneye yatırılan 31.429 hastanın 47’si malpraktis davası açmış. Yani meslek hatası olduğunu hastaların binde birinden biraz fazlası iddia etmektedir. Oysa  aynı süre içinde 280 hastada ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmıştı. 

Cerrahi  ihmal tipleri :

  1. Hastanın muvafakat (onam) imzasını almamış olmak,
  2. Akut karın hastalıklarının teşhisinde gecikme,
  3. Ameliyat alanında cerrahi alet ya da kompres unutulması,
  4. Yanlış hastayı ameliyat etmek,
  5. Doğru hastayı başka bir yerinden ameliyat etmek,
  6. Yanlış ekstremite, parmak ya da organı ameliyat etmek,
  7. Vücudun yanlış bir yerinde ameliyat etmek,
  8. Diatermi yanıkları,
  9. Yetersiz kozmetik cerrahi,
  10. Yetersiz vazektomi,
  11. Uygun olmayan kan nakli,
  12. Radyoloji ya da laboratuvar raporlarını okumamaktan doğan hatalar,
  13. Hasta kayıtlarını yetersiz tutmak,
  14. Hasta ile ilgili olarak, diğer branş hekimleriyle irtibat kurmamak.

Bu tip hekim hataları Kuzey Amerika’da sıklıkla dava nedeni olmakta ve şikayetçi hasta haklı görülürse, büyük maddi tazminatlar ödenmektedir ( 4 ) .

 

MALPRAKTİS AÇISINDAN MEME KANSERİ TANISI :

Meme kanserinin tanısındaki yetersizlik, ABD’de  doktorlara karşı açılan malpraktis davalarının en sık nedenini teşkil etmektedir. 
 Tanıda gecikmenin başlıca nedenleri şunlardır :

  1. Memedeki kitlenin “suspekt” olmaması,
  2. Hastanın yeterince izlenmemesi,
  3. Mamografinin negatif olması.

Malpraktis davalarına karşı hazırlıklı olmak ve haksız duruma düşmemek için :

  1. Anamnezin kaydedilmesi,
  2. İyi bir fizik muayene,
  3. Yapılan testlerin sonuçları ve değerlendirilmesi,
  4. Öneriler  yazılı olarak tespit edilmelidir.

Meme kanserinin tanısında geç kalındığı için dava açan kadınların büyük çoğunluğu (%69) memesindeki kitleyi kendisi saptamıştı ( 5 ) . Hastanın sözü ciddiye alınmalıdır.
Meme kanseri sadece yaşlıların hastalığı değildir. Meme kanserlerinin % 40’ı , 50 yaşın altındaki kadınlarda ortaya çıkmaktadır. Meme kanserinin geç teşhis edilmesi nedeniyle dava açan kadınların % 60’ı, 50 yaşın altındadır ( ortalama 44 yaşında ) . Kadınların % 93’ü, doktora memelerinde bir anormallik olduğunu ifade etmiş.  1995 yılında tanıda gecikme nedeniyle en sık olarak kadın-doğum hekimleri dava edilmiş ( % 43 ) ; bunları % 24 ile radyologlar ve % 14 ile genel cerrahi uzmanları izlemiş ( 6 ).

 

Hekimin meme kanserini teşhis etmekte gecikmesinin nedenleri ( 7 ) :

1. Fizik muayene negatif  .....     % 54.7
2. Mamografi raporu negatif   .......  % 35.7
3. Uygun bir biyopsi yapılmamış olması   .... % 26.8

  1. Kontrol muayenesinde suspekt değil  ....   % 24.5
  2. Konsültasyon veya havale yapılmaması   ... % 18.2
  3. Kayıt tutma kusurları   ... % 16.0
  4. Hekim-hekime konuşmaların yetersizliği    .... % 13.8
  5. Hastanın diğer sorunları nedeniyle hekimin dikkatinin başka yöne konsantre olması  ... % 12.3
  6. Mamografinin yanlış okunması   ...  % 8.8
  7. Hekimin muayeneyi dikkatsiz yapması   ...  % 5.9

 

Meslek hatalarından kaçınmanın yolları :

  1. Her ameliyat hastanın bililendiilmiş yazılı imzalı onamı alınarak yapılmalı,
  2. Kayıt tutulmalı,
  3. Anamnez dikkatle alınmalı ve kayıtlara geçmeli,
  4. Muayene bulguları tespit edilmeli,
  5. Anamnez ve bulgular sonucunda ne karar verildiği ve hastanın tepkisi yazılı olarak tespit edilmeli,
  6. Vizitlerde saptanan günlük bulgular yazılı hale getirilmeli,
  7. Gerektiği yerde başka branş hekimleriyle konsültasyon yapılmasında çekingenlik gösterilmemelidir,
  8. Hastanın uyumsuzluk ya da aşırı beklentileri ve bu konularda hekimin görüşü not edilmelidir.

 

“Bilgilendirilmiş” hasta onayı , hastanın hastalığı  hakkında bilgilendirildiğini, ona farklı tedavi seçeneklerinin sunulduğunu, her bir seçeneğinin avantaj ve dezavantajlarının anlatıldığını ifade eder. Hasta onay kağıdında sadece standart cümleler ve tıbbi kelşimeler değil, hastanın açıkça anlayabileceği ifadeler bulunmalıdır: Örneğin “mastektomi” değil, “memenin tümüyle alınacağı” , “gastrektomi” değil,  “midenin tümüyle kesilip çıkarılacağı”
gibi ifadeler kullanılmalıdır.  
**************** 

 

 

 

Kaynaklar :

  1. Mehmet , A:  Tıbbi Müdahalelerden Doğan Hukuki Sorumluluk , Kazancı Kitap, Ankara , 1991 .
  2. Aşçıoğlu, Ç : Doktorların Hukuki ve Cezai Sorumluluğu,  Ankara , 1982 .
  3. Şehsuvaroğlu B .N:  Tıbbi Deontoloji , Bayda Yayın , İstanbul , 1986 .
  4. Knight , Bernard :  Simpson’s Forensic Medicine, ,  London ,  1991 .
  5. Osuch JR , Bonham VL, Morris LL : Primary care guide to managing a breast mass : A legal perspective on risk management. Women’s Health 3(5),1998  .
  6.  Steyskal R : Minimizing the Risk of Delayed Diagnosis of Breast Cancer . Women’s Health Journal 1 ( 7 ) , 1996 .
  7. Physician Insurers Association of America : Breast Cancer Study, 1990 .

 

                   ---------------------------------------------------------------------        30.4.1999