Meme Kanseri Tedavisi

Prof.Dr. Hasan KALAFAT

Temmuz 2014

 

Not : Bu bilgilendirme, tıp mensubu olmayanların anlayabileceği şekilde, ama bilimsel gerçeklerden taviz vermeden yazılmıştır.Fotoğraflar kendi arşivimden alınmıştır.

 

Erkeklerde en sık olarak akciğer kanseri görülürken, kadınların en sık kanseri, meme kanseridir. O nedenle ailesinde 2 veya daha fazla meme kanseri olan kadınlar 30 yaşından itibaren, ama genel olarak kadınlar 40 yaşından itibaren düzenli aralıklarla meme kontrollerine gitmelidir. Meme kontrolü, sadece bir mamografi çektirmekten ibaret değildir. Meme kontrolleri daima bu konuyla ilgili bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Hangi görüntüleme testlerine ihtiyaç olduğuna, hastanın geçmişini dinledikten ve muayene ettikten sonra cerrah karar verecektir.

 

Nedenleri :

Meme kanserinin sebebi bilinmez. Meme kanserinin ortaya çıkmasında etkili olduğu saptanan bazı nedenler aşağıda sıralanmıştır. Her yaştaki kadında ortaya çıkabilir.

 

Kalıtım : Yukarda, ailesinde, birinci derece akrabalar arasında en az iki kişide meme kanseri olan kadınlar 30 yaşından itibaren meme takibine alınmalıdırlar dedim. Çünkü, meme kanserinde az da olsa genetik bir geçiş olabilmektedir. Günümüzde BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki mutasyonun meme kanserine yol açtığı bilinmektedir. Bunların saptanması da testlerle mümkün; Angelina Joly olayında olduğu gibi. BRCA1 mutasyonu varlığında bir kadın yaşamı boyunca  %65 ihtimalle, BRCA2 mutasyonunda ise %45 ihtimalle meme kanseri gelişecektir. Angelina Joly'de bu testler pozitifmiş ve ilerde kanser olmamak için meme dokularını aldırıp, yerlerini silikon ile doldurtmuştu.

 

Hormonlar : Kadın vücudunun hücrelerinde cinsiyet hormonlarının bağlanıp etki ettiği reseptörler vardır. Östrojen hormonu için östrojen reseptörü (ER) ve gebelik hormonu olarak ifade edebileceğimiz progesteron hormonu için  de progesteron reseptörü (PR) vardır. Bu hormon resptörleri aynı şekilde meme kanseri hücrelerinde de vardır. Cinsiyet hormonların gereğinden uzun süre ve yüksek dozda kanda dolaşıyor olması, bu hormonların reseptörlerine sahip tümörlerin de gelişmesine  sebep olur. O nedenle adetleri erken başlayangeç menopoza giren kadınların memesi  bu hormonların etkisine daha uzun bir süre açık olacağından, kanser riski de daha yüksektir. Özellikle menopoz sıkıntılarını azaltmak için kullanılan hormon ilaçları meme kanseri riskini %45'lere kadar arttırmaktadır. Oral kontraseptiflerin (antibaby pille) kullanılmasının etkisi tam olarak bilinmemektedir.

 

Sol elini kullanma : Solaklarda meme kanserinin 5 kat daha fazla olduğu istatistiki olarak tespit edildi. Sebebi bilinmemekle beraber, teorilere göre, doğumdan önceki dönemde fetusun fazlaca östrojen etkisinde kalması hem solaklığa, hem de memeyi kanserin kolayca gelişebileceği bir yapıya sokmaktadır.

 

Sol meme daha sık kansere yakalanmaktadır. Bunun da sebebi bilinmemekle beraber, sol memenin emzirmede daha az kullanılıyor olmasına bağlayanlar vardır.

 

Risk faktörü olarak uzun yıllar sigara tiryakisi olmak, sık aralıklarla alkol içmek gösterilmektedir. Sigaranın etkisi kesin olarak görülüyor. Alkolün az miktarları bile, devamlı içildiği takdirde,  östrojen hormonu salınımını arttırarak meme kanserine sebep olmaktadır.

 

Radyasyon : 40 yaşından sonra yıllık çekilen mamografilerin meme kanseri oluşumunda etkisi yoktur. Ama erken yaşlarda radyasyona maruz kalan kadınlarda, ileri yaşlarda meme kanseri ihtimali artmaktadır.

 

Ofislerdeki hareketsiz yaşam, eksoz dumanları içinde yaşıyor olmak, çok aşırı kilolu olmak da meme kanseri sebepleri arasında sayılmaktadır.

 

Histolojik tipleri :

Önce kanser nedir? Bu sorunun cevabı verilmeli.

Tümör, ya da eski Türkçesiyle Ur, vücudun herhangibir yerinde, herhangi bir organında oluşan kitledir. Bunların birçoğu iyi huylu tümörlerdir. Mesela memede görülen ve ele gelen kitlelerin ancak %10'dan azı kanserdir.Kanser olmayan kitlelerin bir kısmı fibroadeom, diğerleri fibrokistik hastalıklarda oluşan büyük kistler ya da bağ dokusu artan yerlerdir.

Bir tümör "kötü huylu" ise kanser adını alır. Kanserlerin ortak özelliği genelde hızlı büyümek, çevre doku ve organları istile etmek, bölge lenf bezlerine ve uzak organlara metastaz yapmaktır.

 

Tıp dilinde kanserler ikiye ayrılır. Yemek borusu, mide, kalın barsak, meme, akciğer gibi organların kanseri karsinom; kemik, kas ve sinir dokusundan kaynağını alan kanserlere ise sarkom denilmektedir.

 

Meme kanseri "karsinom"dur. O nedenle histolojik tiplendirmelerde " ....kanseri " değil, ".....karsinomu " denilecektir. Ama sonuçta basit olarak söz konusu olan "meme kanseri"dir.

 

Meme kanserlerinin %85'i süt kanallarından çıkar ( Duktal karsinom). % 15 kadarı süt yapan bezlerden gelişir ( Lobüler karsinom). Daha az oranda medüller, müsinöz, tübüler ve papiller karsinomlar da vardır. İltihabi karsinom ( enflamatuar karsinom) sözü bir histolojik ayrım değildir; lenf yollarının yaygın bir şekilde tutulduğu, memenin kızarıp şiştiği kanser cinsidir. Bir de Paget karsinomu vardır ki, meme başı etrafında bir ekzema sanılabilir. Genellikle meme ucunun arkasındaki süt kanallarının erken evre kanserine işaret eder.

 

      Evreleri :

    I. evre  :   Tümör çapı 2 cm'den küçük ve koltukaltı lenf bezleri temiz ( tümör yok) ise, hastalık henüz 1. evrededir.

    II. evre  :  Tümör çapı 2-5 cm ise, ve koltuk altındaki lenf bezleri ister  temiz olsun,  ister 1-3 adet lenf bezi tutulmuş olsun, hastalık 2. evrededir. Ama tümör 5 cm'den bile büyük olsa, eğer koltukaltı lenf düğümlerinde tutulum (lenf nodu metastazı) yoksa, hastalık yine 2. evrede kabul edilir.

    III. evre  :  Koltukaltı lenf bezlerindeki tutulum 3'den fazla ise, memedeki tümörün büyüklüğü ne olursa olsun, hastalık artık 3. evrededir. Tümör 5 cm'den büyük ve koltukaltında 1-2-3 adet lenf bezinde tutulum varsa, ya da tümör cilde veya altındaki kaslara yapışmışsa yine 3. evre sözkonusudur.

    IV. evre  : Yukardaki evrelerde uzak organlara sıçrama ( metastaz ) yoktur. Uzak organlara metastaz saptandığı anda, meme kanseri 4. evreye girmiş demektir.

      Belirtileri :

   Meme kanserinin belirtileri, tümörün büyüklüğüne, yerine göre değişir.

* Meme kanseri bazı küçük memelerde bakıldığında bir şişlik olarak görülür.

Bazen de ele gelen bir kitle olarak farkedilir. Ama görülmesi ya da ele geliyor olması, tümörün büyüdüğüne işaret eder. Önemli olan tümörü küçükken yakalamaktır. Küçük tümör henüz lenf bezlerine ya da uzak organlara yayılma fırsatı bulamamıştır. Küçük kanserler tedavi edildiğinde hastanın yaşam süresi çok daha uzun olmaktadır. O nedenle 1970'lerin kanser parolası yanlış değildi:

 "Kanserden korkma. Geç kalmaktan kork".

  *  Meme kanseri olan kitle ele geliyorsa, genellikle yüzeyi düzgün değildir. Meme kistleri ya da kanser grubuna girmeyen fibroadenomların yüzeyi çok düzgündür, misket gibidirler. Ama kanser serttir, düzensizdir.

 * Umursamaz hanımlarda bu kitle memenin büyük kısmını doldurur hale gelebilir. Memenin normal bölümleri yumuşak iken, tümör olan bölüm sert ve düzensiz olarak ele gelir.

 *  Deriye yapışık olabilir, deriyi kendine doğru çekmiş olabilir ( Fiksasyon, plato fenomeni).

 *  Meme ucu bir taraftan çekilmiş, şekli yamulmuş olabilir ( Meme ucu retraksiyonu).

 * Sıkıldığında veya kendiliğinden bir taraf meme ucundan kan gelebilir (Kanlı akıntı). Berrak, sütlü, sarı veya yeşil renkli meme akıntıları hemen hemen hiç  meme kanseri belirtisi değildir.

 * Deriye açılmış cılk bir yara şeklinde bile görünebilir (eksülsere kanser).

 

 75 yaşındaki bir hanımda eksülsere olmuş ( deriye açılmış, yara haline gelmiş) meme kanseri.

 * Lenf bezlerine sıçramış ise, o tarafın koltukaltında şişmiş, sertleşmiş lenf bezleri de ele     gelebilir (Lenf bezi metastazı).

 * Yukarda da söz edildiği gibi, bazı kanserler memede iltihap varmış gibi memeyi kızartabilir ( Enflamatuar kanser, iltihabi meme kanseri).

 * Meme derisi ödemli, kalın, soluk ve portakal kabuğu gibi bir görünüm kazanabilir.

 *  Bazısı da meme ucuna yakın ciltte kaşınma ve soyulma ile seyreden ekzema gibi görünebilir ( Paget kanseri).

   Paget hastalığı. Dramatik görünümüne rağmen, genellikle erken dönem kanserdir.

 

40 yaşından itibaren her kadın yıllık mamografi kontrolleri yaptırmalıdır. Mamografide bir kansere ait çok erken bulgular saptanmaktadır. Kuşkulu hallerde meme ultrasonu (US) ve/veya meme MR'ı ile sonuca gidilmektedir.

    

Tanı :

Kendi kendine muayeneyi her kadın aylık olarak yapmalıdır. Hele ailesinde kanser olan kadınlar mutlaka yapmalıdır. Adet bittikten birkaç gün sonrası, meme yumuşamış olacağı için, en uygun zamandır.

 

40 yaşından itibaren her kadın yıllık meme muayenesi için cerraha görünmelidir. Ama ailesinde en az 2 kişide meme ya da yumurtalık kanseri olanlar, 30 yaşından itibaren muayene edilmelidirler. 35 yaşından önce ortaya çıkan kanserler daha agressiftirler, büyümeden yakalanmalıdırlar. Genetik (kalıtsal) olan kanserler de genellikle genç yaşlarda ortaya çıkmaktadır.

 

Mamografi : Mamografi, çoğu erken ya da geç dönem meme kanserlerinin tanınması için ideal yöntemdir. Erken dönem kanserleri meme dokusu içinde yoğunlaşma, çekinti, ya da grup oluşturmuş ince kireçlenmeler (mikrokalsifikasyon) şeklinde gösterir. Daha büyük kanser odaklarını ise, yıldızvari çıkıntıları olan yoğun doku ( opasite, mamografide beyaz ) şeklinde gösterir. Buna eşlik eden kireçlenme odakları, üzerindeki deride kalınlaşma ve/veya çekilme de görülebilir.

  Mamografide ışınsal uzantıları olan, konturu düzensiz opasite.

 

 Tarama mamografileri, yani hiçbir muayene bulgusu olmasa da yapılan mamografiler, henüz muayene ile ele gelmeyen kanserlere ait belirtileri göstermektedir. Böylece kanser erkenden yakalanmaktadır. Meme kanseri kadınların en sık kanseridir. 80 yaşına kadar yaşayacağını kabul edersek, her 10 kadından 1'inde  mutlaka meme kanseri gelişecektir. O halde tarama yapılmalı, kanser erkenden yakalanmalıdır, ki, hasta kanserden kaybedilmesin.

 

Genç kadınların meme dokusu çok yoğun olduğundan mamografi bu yoğunluk içinde bir kansere ait bulguları göretermekte yetersiz kalabilir. O zaman devreye ultrason girer.

 

Ultrason, ses dalgalarıyla çalışır, radyasyon yaymaz. Her yaşta güvenle kullanılabilir, özellikle de meme dokusu yoğun olan genç kadınlarda. US, kistleri kanserden net olarak ayırır. Fibroadenomları da düzgün cidarlarıyla teşhis eder. Ama kesin sonuç US ile değil, biyopsi ile elde edilir.

 

  Meme Ultrasonu : Meme kisti. Kendisi tamamen siyah ( ekosuz)  ve arkasında ( aşağıda) beyazlaşma (akustik kuvvetlenme) var. US'deki bu özellikler, ele gelen kitlenin -zararsız- meme kisti olduğunu gösterir.

  Meme ultrasonu : Soldaki kanser, sağdaki fibroadenom. Meme kanseri ultrasonografide,memenin normal dokusundan daha koyu gri (hipoekoik) görülmektedir. İyi huylu fibroadenomlardan farklı olarak, buradaki kanserin sınırlarının (konturunun) girintili-çıkıntılı, düzensiz oluşu dikkati çekmektedir.

 

Biyopsi eskiden sadece ameliyatla yapılırdı. Lokal anestezi altında çıkarılıp patolojiye gönderilirdi. Eskiden beri yapılmakta olan diğer yöntem ise, narkoz altında kitlenin çıkarılması ve ameliyat sırasında patolog tarafından mikroskop altında muayene edilmesi şeklinde yapılır (Frozen section ile biyopsi).

       Birinci yöntemde, alınan parça patolojiye gönderilir ve sonuç için birkaç gün beklenir. Sonuç kanser çıkarsa, hasta yeniden hastaneye yatırılır ve narkoz altında ameliyat edilir.

        İkinci yöntemde ise, kanser olup olmadığı ameliyat sırasında öğrenilir. Kanser değilse ameliyat yarası kapatılır ve hasta aynı gün evine gönderilir. Sonuç kanser çıkarsa, asıl kanser ameliyatı, aynı seansta yapılıp bitirilir. Bu işlem günümüzde daha çok, ele gelmeyen, ama mamografi veya ultrasonografide görülen küçük, şüpheli bulgular için uygulanmaktadır. Şüpheli küçük bölgeyi isabetli bir şekilde bulup çıkarmak için de, ameliyat günü, önce ultrason veya mamografi kontrolü altında, hastalıklı bölge bir metal tel ile radyolog tarafından işaretlenmektedir.

İğne biyopsisi : Ele gelen ya da gelmeyen, uygun olan her hastada, kesin tanı için iğne biyopsisi yapılmaktadır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) için kalın iğneli normal bir enjektör kullanılır. Bu yöntemde doku değil, hücreler alınır. Patolog hücrelerin yapısına göre habis ( malign, kanser ) veya selim ( benign, temiz) der. Yapılan patolojik incelemenin adı da "sitoloji"dir. Günümüzde daha çok "trucut biyopsi" kullanılmaktadır. Burda kullanılan iğne çok daha kalındır. İçiçe geçmeli sistem sayesinde, tümörün içinden bir doku silindiri kesilip çıkarılır. Bu dokunun patolog tarafından her yönüyle incelenmesi, tüm ayrıntılı tanının konulması, reseptör tayinlerinin (ER, PR, HER2...) yapılması mümkündür ve günümüzde sıklıkla artık bu yöntem kullanılmaktadır.

 

Meme MR ( manyetik rezonans görüntüleme, MRG) : Memede, mamografi ve US ile şüpheli görünüp tam tanı konamayan, daha önce cerrahi biyopsi veya ameliyat edilmiş memelerde izah edilemeyen şüpheli bulguların kanser olup olmadığını anlamak için, meme MR'a başvurulur. Bazı meme kanserleri bir odakta değil, birkaç odakta birden başlayabilir. Ya da ana odak dışında daha küçük, dikkati çekmeyen odaklar olabilir. Onları en iyi şekilde MR ortaya çıkarır.

 

Ayrıca PET ( pozitron emisyon tomografisi), göğüs ve tüm karın BT veya MR'ları, karın US'si, tüm vüct kemik sintigrafisi gibi yöntemler, memedeki hastalığın, uzak organlara sıçramış olup olmadığını anlamak için sıkça başvurulan yöntemlerdir.

 

Tedavi :

Meme kanserinin tedavisi "multidisipliner", yani farklı branşlardaki hekimlerin ortak çalışması ile tedavi edilmektedir. Genel cerrahi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi ve bazen psikiyatri beraberce aynı hastayı tedavi etmek zorundadırlar.

 

Cerrahi tedavi : Tüm kanserlerde kesin ve en iyi tedavi ancak hastalıklı bölgenin, geride tümörlü doku bırakmayacak şekilde cerrahi olarak çıkarılmasıyla sağlanır. Ama cerrahinin başarısı , hastalığın çıktığı organın dışına çıkmamış, küçük kalmış olmasına bağlıdır.

 

Meme kanseri için geçen yüzyıldan beri çok farklı yöntemler kullanıldı. Bunlardan bazısı bugün için çok "vahşi" olan yöntemlerdi. Örneğin bütün meme, arkasındaki tüm göğüs kafesi kasları, hatta kaburga kemikleri ve köprücük kemiği bile çıkarılırdı. Şükür ki, günümüzde böyle "vahşi" ameliyatlar artık kullanılmamaktadır.

 

Son yılların tercihi, memeyi koruyucu cerrahidir. Kuşkusuz her durumda meme korunamaz. Meme ucunun arkasındaki tümörlerde, 3 cm'den büyük veya birden fazla odakta ortaya çıkmış tümörlerde memeyi korumak, hasta açısından iyi sonuçlar vermez; o nedenle memenin alınması önerilir. Meme korunurken, ya cilt hiç kesilmeden sadece kitle, kansere en az 1 cm uzaktan geçilerek kesilip çıkarılır (Lumpektomi), ya da memenin dörtte biri, kanseri içerecek şekilde, üzerindeki deriyle beraber çıkarılır (Kadranektomi). Bu yötemlerden biri uygulandığı zaman, memeye mutlaka radyoterapi ( ışın tedavisi) uygulanmaktadır. Memedeki kitlenin çıkarılması + ışın tedavisi, memenin tümüyle alınmasına eşit bir sonuç vermektedir.

 

Memenin alınması ( mastektomi) eskiden koltuk altındaki lenf bezlerinin alınmasıyla beraber gerçekleştirilirdi (Modifiye radikal mastektomi). Ama uzunca yıllardan beri, koltuk altındaki lenf bezlerine sıçrama olup olmadığını ameliyat sırasında yaptığımız bir araştırmayla bilebilmekteyiz. Eğer koltukaltı lenf bezlerinde bulaşma yoksa, koltukaltı lenf bezlerinin alınmasına gerek kalmaz. Böylece, bu ilave girişimin kadında yaratacağı muhtemel olumsuz komplikasyonlardan ( kolun ödem ile şişmesi, kolunu yeterince kullanamamasından) kaçınılmış olur.

 

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) : Ya bir boya maddesi ya da radyoaktif bir madde, memedeki tümörün içine ve etrafına zerkedilir. Belirli bir süre sonra koltukaltından 3 cm'lik bir kesi ile girilerek, boyayı ya da radyoaktif maddeyi tutan lenf bezi bulunup çıkarılır. Ameliyathaneye gelmiş olan patolog bu lenf bezini inceler. Kanser bulaşmış ise, koltukaltı lenf bezleri kazınır (aksiller küraj), bulaşma ( metastaz) yoksa, koltukaltındaki işlem bu aşamada sonlandırılır.

 

Ameliyat edilen alana bir emici dren yerleştirilir. Birkaç gün içinde dren çekilir ve hasta evine taburcu edilir.

 

Aradan 20 gün kadar bir süre geçince cerrahi yaralar iyileşmiştir. Hasta artık onkolojik tedaviye gidebilir.

 

                                                            ****