Tıbbi Yayınlar

Pankreatit Akut


Prof. Dr. Hasan Kalafat
6. sömestr dersi
Mayıs 2006

Pankreasın kendi enzimleri tarafından sindirildiği bir “otodigesyon” hastalığıdır. Çok şiddetli akut karın ağrısı ile karakterizedir. Ağrı aniden başlar, hızla şiddetlenir, ve oldukça şiddetli bir karın ağrısı olarak sabit kalır.

Lümenli organ perforasyonlarında görülen çok şiddetli karın ağrıları kadar şiddetli ağrıya rağmen, perforasyonlarda gördüğümüz  şiddetli kas defansı burada yoktur.Karın, bir hamur gibi şiştir: Karın, retroperitoneal alandaki ödem ve paralitik ileus nedeniyle şişkindir, ama pankreasın retroperitoneal yerleşimi dolayısiyle belirgin bir defans yoktur.

Akut karın ağrısına iştahsızlık, bulantı ve kusma da eşlik eder.Akut pankreatitin patognomonik belirtileri yoktur.Ama klinik seyir, laboratuvar bulguları ve görüntüleme yöntemleri ile, akut pankreatit tanısı koymak zor değildir.

Etyoloji:
Olguların % 80-90’ında başlatan sebep, safra taşları veya aşırı alkol kullanımıdır. Koledok taşları, Oddi sfinkteri içinde sıkışarak, safranın Ductus Wirsungianus içine reflü olmasına neden olur. Pankreas enzimleri, organ içinde safra ile aktive olarak otodigesyon başlar. Alkol kullanımı aşırı ise, pankreas kanalları içinde proteinöz materyal çökmesi veya mikrokalküllerin oluşması ile kanallar tıkanır ve artan basınç epitel örtüsünü tahrip ederek enzimlerin parenkim içine sızmasına neden olur.

Safra taşları ve aşırı alkol kullanımı, tüm akut pankreatitlerin % 80-90’ını oluşturmaktadır.Üçüncü sık etyolojik neden, son 20 yılda tanı ve tedavi amaçlarıyla gittikçe daha sık kullanılan endoskopik retrograd koledokopankreatikografidir ( ERCP ). Diğer sebepler hiperparatiroidizm, hierlipidemi, immünolojik faktörler ( Lupus erythematosus), hormonal etkiler ( gebelik), viral infeksiyonlar, künt karın travması, ameliyat travması, parazitler sayılabilir. Hiçbir etyolojik nedenle izah edilemeyen akut pankreatit ataklarının arkasında, pankreas kanalını tıkayan , ama henüz çok küçük olan pankreas tümörü de aranmalıdır.

Tablo 1 :Akut pankreatit etyolojisi

--------------------------------------------------------------------  
Ampuler obstrüksiyon: safra taşları, stenoz, düodenum divertikülü .
Toksik ve metabolik: alkol, hipertrigliseridemi, hiperkalsemi  .
Travma.
ERCP.
İnfeksiyon: mikoplazma, kabakulak virüsü, Coxackie virüsü, Clonerchis türleri  .
İskemi.
Tümörler.
İlaçlar :tiazid diüretikler, 6-merkaptopürin, azatiopürin, östrojen, prokainamid,sülfonamid.
Diğerleri: akrep ısırığı, translomber aortografi, afferent loop obstrüksiyonu, otoimmün hastalıklar.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 

Patogenez:
Diğer intraabdominal infeksiyonlardan farklı olarak, akut pankreatiti başlatan etken, bakteriler değil,  pankreasın sindirim enzimlerinin korrozif etkisidir. Pankreatiti çok farklı etyolojik faktörler başlatabildiği halde, ortaya çıkan patofizyolojik süreçler aynıdır:

Aktive olmuş enzim pankreas parenkimini tahrip ettikten sonra, peripankreatik dokulara ve bu arada en çok da retroperitoneal dokulara yayılır. Dolayısiyle pankreas dokusunda görülen ödem ve nekrozlar, retroperitoneumda ve peripankreatik dokularda da görülür.

Pankreatit “hafif” ve “ağır” olmak üzere iki klinik formda seyreder. Hafif  pankreatitte ödematöz enflamasyon vardır ve iltihabi proçesler kontrol altındadır. Ama ağır pankreatitler, ki tüm pankreatitlerin % 20-25’ini oluştururlar, yaygın ödem, nekroz ve kanamalar vardır.Buna bağlı olarak, ağır pankreatitler eskiden “hemorajik - nekrotizan” olarak isimlendirilirdi. Nekrozların, enflamasyona bağlı olarak ortaya çıkan mikrotrombozlar nedeniyle ortaya çıktığı, deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Ağır pankreatitte enflamatuar süreçler, homeostaz sistemi tarafından kontrol altında tutulamaz. Nekrozlar pankreas parenkiminde ve komşu dokularda yayılırken, ortaya çıkan proteolitik enzimler, kininler ve vazoaktif maddeler, küçük omentum boşluğuna , retroperitoneuma ve periton boşluğuna yayılır. Bunlar dolaşım sistemine geçerler ve ciddi bir “abakteryel” sistemik enflamatuar cevap sendromu (SIRS) başlar. Yaygın intravasküler koagülasyon sonucunda  (dissemine intravasküler koagülopati, DIC ) harcama koagülopatisi ( konsüm koagülopati) tablosu ortaya çıkar. Böylece şok, solunum, böbrek ve solunum yetmezlikleri tabloyu daha da ağır hale getirir.

Şok gelişmesinde ağır ödemler, ileus nedeniyle üçüncü kompartımanda sıvı sekestrasyonu, kusma ve oral sıvı alımının durması önemli rol oynamaktadır. Ama hipovolemi, sıvı verilerek düzeltilse bile, hipotansiyon düzeltilemiyebilir. Çünkü kinin, serotonin ve vazoaktif aminler, periferik damar direncini azaltmakta ve damar permeabilitesini arttırmaktadır.

Akut pankreatitin korkulan bir komplikasyonu da akut böbrek yetmezliğidir. Akut böbrek yetmezliğinin oluşmasında hipovolemi ve şok önemli bir rol oynamakla beraber, şok olmasa da böbrek yetmezliği oluşabilmektedir. Bu da böbrek yetmezliğinde, henüz bilinmeyen bazı vazokontriktör maddelerin rol oynadığını düşündürmektedir. Kalp yetmezliği oluşmasında da, pankreatit alanında ortaya çıkan myokardı deprese edici bir hümöral faktörün etkili olduğu söylenmişse de, kesinleşmiş değildir.

Semptomlar:

Aniden başlayan karın ağrısı, akut pankreatitin en önemli semptomudur. Ağrı hızla şiddetlenir ve devamlı karakter kazanır. Ağrı epigastriumda ve karnın sol üst tarafındadır. Ama sağ ve sol tarafa yayılan ağrı, arkaya doğru yayılarak, “kuşak tarzında ağrı” ortaya çıkar.Ağrıya bulantı ve kusma eşlik eder.

Ağır pankreatit seyrinde oluşan kanamalar, retroperitoneumda yayılarak sol kolik bölgede ve göbek etrafında ekimozlara neden olur. Sol yandaki ekimoz Gray-Turner ve göbek etrafındaki ekimoz Cullen belirtisi olarak isimlendirilir. Bu belirtiler akut pankreatit hastalarının sadece % 3’ünde görülmektedir ama bu belirtilerin görüldüğü hastaların üçte biri eks olmaktadır.

 

Bulgular:

Karında hamur sertliğinde şişlik ve organ perforasyonunu düşündüren şiddetli karın ağrısına rağmen  başlangıçta belirgin olmayan bir defans , akut pankreatitin tipik bulgularıdır. Palpasyonla saptanan hassasiyet önce sadece epigastriuma lokalizedir; ağır pankreatitlerde hassasiyet tüm karna yayılır. Peristaltik önce zayıflar, hastalığın ağırlaşıp peritonit gelişmesiyle barsak atonisi tabloya egemen olur. Subfebril bir ateş ile hastalığın ağırlığına bağlı bir taşikardi, çeşitli organ yetmezliklerine  ve şok tablosuna ait bulgular saptanabilir.

Tanı :

Akut pankreatitin patognomotik bir semptom veya bulgusu yoktur. Ama semptomları, karın bulguları ve kanda amilaz yükselmesi ile tanı genellikle doğru olarak konur.

Laboratuvar: Lökosit 15.000 üzerindedir. Amilaz normal değerinin en az 3 misli yüksek olmalıdır. Daha hafif yükselmeler birçok hastalıkta görülebilmektedir. Amilazın yükselmemiş olması da akut pankreatti tamamen ekarte edemez. Dolayısiyle , amilazyanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar verebilir. Tanı konurken elde edilen laboratuvar testleri, tüm semptom ve bulgularla beraber değerlendirilmelidir.

Tablo 2 : Pankreatit dışında amilaz yükselmesine sebep olabilen hastalıklar

------------------------------------------------------------------------------------------  

Makroamilazemide amilaz ir makromoleküle bağlıdır. Molekül, glomerüllerden filtre edilemiyecek kadar büyük olduğundan, ona bağlı amilaz kanda yükselir.

Amilaz, hastalığın başlamasından 2-12 saat sonra yükselir, 3-5 gün sonra tekrar normale döner. Amilazın normale dönmesi hastalığın iyileştiğine işaret etmez. Hastalık, ağrı azalmış veya geçmiş ve diğer bulgular düzelmiş ise, iyileşme yolunda demektir. Lipaz yüksekliği daha uzun sürer.Pankreatit için de daha spesifiktir, ama çalışılması uzun zaman aldığından pratik değildir.

Radyolojik tetkikler : Bir akciğer grafisinde sıklıkla solda plevra epanşmanı saptanır.Parasentezle alınan sıvıda amilaz tespit edilir.Ayakta direkt batın grafisi, diğer karın hastalıklarını tanımak açısından yararlı olabilir.Ayrıca duodenumda ve ilk jejunum anslarında  hava ( sentinel loop) ve/veya sol kolon fleksurası civarında hava-sıvı seviyesiyle beraber, kolonda bir kesilme ( “colon cut-off sign”) görülür.Ultrasonografi, pankreatitin en sık sebebi olan safra taşlarını gösterebilir. Hele koledokta taş veya ektazi görülmesi, pankreatit için önemli bir göstergedir. Pankreatite eşlik eden ileus nedeniyle barsak gazları fazladır. Ultrasonik dalgalar için kötü bir iletken olan hava, pankreasın ultrasonografi ile değerlendirilmesini büyük ölçüde engeller. Bilgisayarlı tomografi (BT), gaz ve hastanın kilosundan hiç etkilenmeden, pankreas, retroperitoneum ve periton boşluğundaki morfolojik değişmeler hakkında doğru bilgiler verir. Nekrozları tanımak için, 72. saatten sonra  kontrastlı BT çekilmesi uygundur. İlk çekilecek BT’nin kontrastlı olması gerekmez.

ERCP : Prensip olarak sadece Oddi sfinkterinde anklave olmuş bir taş varsa ERCP yapılmalıdır. Sarılık, hele kolanjit varsa ERCP vakit kaybetmeden yapılmalıdır.Akut pankreatit tanısı için gerekli değildir.

Ayırıcı tanı :

Akut mezeterik iskemi:  A.mesenterica superior, bazen de V. Mesenterica superior’un akut tromboz veya embolisi ile barsak gangreni ortaya çıkar. Çok şiddetli karın ağrısı ile gelen hastada başlangıçta aynen pankreatitte olduğu gibi ciddi bir defans yoktur. Ama barsak sesleri daha erken kaybolur. Amilaz hafif yüksek olabilir. 
Gastrodüodenal ülser perforasyonu :  Yine karında ileri derecede şiddetli ağrı başlatan bir hastalık tablosu. Ama derhal başlayan kimyasal peritonit nedeniyle çok belirgin defans, hatta “tahta karın” vardır. Ayakta direkt karın grafisi de, diyafragma altında “serbest hava” gösterir.
Anevrizma rüptürü:  Şiddetli karın ve lomber ağrılarla aniden başlar. Rüptürün hızına göre, arteryel kan basıncı da hızla düşer.
Myokard infarktüsü, volvulus ve diğer ileuslar, akut kolesistit ve gastroenteritler, safra ve böbrek kolikleri de ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.

Seyir: Etyolojik faktör hangisi olursa olsun, pankreatitin hafif ya da ağır seyredeceği önceden kestirilemez. Ama Ranson kriterlerinden yararlanarak, hastalığın ağırlaşıp ağırlaşmadığı saptanabir.

 

Tablo 3: Ağır pankreatit tanısında Ranson kriterleri

-------------------------------------------------------------------   
İlk gelişte:
Yaş > 55
Kan şekeri > 200 mg
LDH > 300 IU /L
SGOT > 250
Lökosit > 16.000/l
48 saat sonra:
Hct düşüşü > %10
Kan üre azotu yükselmesi > 5 mg/dl
Serum kalsiyum < 8 mg/dl
Arteryel pO 2 < 60 mmHg
Baz defisit > 4 mEq /l
------------------------------------------------------------------  

Komplikasyonlar:
Erken dönem komplikasyonları : İlk 4 gün içinde ortaya çıkan komplikasyonlardır. Hastaların % 80’inde hafif seyrettiği için, hastaların çoğunda bu komplikasyonlar görülmez. Ama nekrotizan seyreden pankreatitte SIRS ve şok oluşabileceği gibi, kalp, solunum ve böbrek yetersilikleri de gelişebilir. Böyle hastaların yoğun bakım servislerinde, dahiliye uzmanı/ gastroenterolog ve cerrah tarafından ortaklaşa izlenmelidir.Laboratuvar tetkikleri izlenmeli, CRP yükselmesi halinde kontrastlı BT çekilerek nekroz gelişip gelişmediği öğrenilmelidir. Şok tedavisi uygulanır ve oksijen satürasyonu düşerse, hasta intübe edilerek mekanik ventilasyona bağlanır.

Orta dönem komplikasyonları : 4.-14. günler arasında, SIRS henüz devam ederken, pankreas nekrozları infekte olabilir. Yaygın pankreas infeksiyonu ile, o zamana kadar subfebril olan ateş 40 dereceye yükselir, hasta sepsis tablosuna girer. Nekrozlar genellikle hastalığın 2. haftasında infekte olurlar. İnfeksiyonla beraber mortalite oranı yükselir. Orta dönemde görülebilen diğer komplikasyonlar kanama ve vasküler trombozlardır. Büyük damarların elastaz ve diğer proteazların etkisiyle erozyone olmasıyla başlayan kanamalar bazen yaşamı tehdit edebilir.Vasküler trombozlar mezenterik damarlarda olursa mukozal kanamalar ya da organ perforasyonları ortaya çıkabilir.Splenik ven trombozu, dalakt infaktüsü ile sonlanır. Kolon iskemisine ishal eşlik eder.

Geç dönem komplikasyonları : Hastalığın asıl ağır ve toksik dönemi iyileşmiş ve hastanın karın ağrıları geçtikten bir süre sonra, hastanın karnında bir şişlik, bir kitle gelişebilir veya ateşi yeniden yükselebilir. Pankreasın nekroz alanlarında dokunun likefiye olması, yani sıvılaşması ile psödokistler oluşur. Kistlerin 6 cm’den küçük olanları, 6 hafta içinde spontan rezolüsyonla kaybolabilirler. Bazısı ise çok daha büyük boyutlara ulaşarak endoskopik veya cerrahi tedaviyi  gerektirebilirler. Ya da yaygın pankreas infeksiyonu sınırlı hale gelerek apseoluşur. Psödokistlerin infekte olması da pankreas apsesi gelişmesine neden olabilir. Hasta tamamen iyileştikten sonra nadiren de olsa kronik pankreatite dönebilir ( özellikle alkoliklerde) ve pankreas yetmezliğine ait belirtiler ortaya çıkar. Koledok ya da duodenum striktürleri sekel olarak kalabilir.

 

Tablo 4 : Akut pankreatit komplikasyonları

-----------------------------------------------------------------------

Erken komplikasyonlar

            SIRS
Solunum yetmezliği
Kalp yetmezliği
Hipovolemik/kardiak şok
Akut böbrek yetmezliği

Orta dönem komplikasyonları

            Pankreas infeksiyonu : pankreas flegmonu.
Kanamalar
Vasküler trombozlar : Mezenterik veya splenik ven trombozu.

Geç dönem komplikasyonları

            Psödokist
Pankreas apsesi
-------------------------------------------

 

Prognoz : Pankreas ödemi döneminde mortalite % 5’in altındadır. Nekrotizan pankreatitte ise mortalite, % 20-55 gibi yüksek oranlarda gerçekleşmektedir.Kuşak tarzında, aniden başlayan karın ağrısı ile gelen her hastaya, gerekli anamnez ve fizik muayene usulleri de akut pankreatite işaret ediyorsa, hemen kan alınarak lökosit ve amilaz bakılmalı ve üst karın ultrasonografisi yaptırılmalıdır. Safra taşı olan bir hastada amilazın normalin üst değerinin 3 kat üzerinde olması ve 15.000 civarında bir lökosit sayımı, akut pankreatiti düşündürmeli ve hasta interne edilmelidir. Hastaların % 80 inde pankreatit ödemli aşamadan geri döner ve iyileşir. Geri kalanında nekrotizan ağır pankreatit gelişir. Bu hastaların tedevisi hem zor, hem pahalı olup, hasta aylarca iş ve gücünden kalır.tekrarlanan ameliyatlara maruz kalabilir. Hatta hastalığı mortal seyredebilir Hangi pankreatitin ağırlaşacağı önceden kestirilemeyeceği için, her pankreatit ciddiye alınmalı, Ranson kriterleri için gerekli testler yapılarak, hasta izlenip değerlendirilmelidir. Unutmamak gerekir ki, pankreatitin etkene yönelik bir tedavisi kesinlikle yoktur. Sadece hemodinamiği ayakta tutacak destekleyici ve semptomatik tedavi uygulanabilmektedir.Böyle bir tedavi ile, komplikasyonlar en aza indirilebilmektedir.