Tıbbi Yayınlar

Posthepatik İkterde Tanı ve Tedavi


Posthepatik ikterlerin birkısmı doğumsal ya da edinsel medikamentöz bazı nedenlere bağlı olarak hücresel düzeyde ortaya çıkar. Safra yollarının tıkanmasıyla oluşan posthepatik ikterler, yani mekanik ikterler ise, selim ya da habis nedenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Selim nedenlerin başında koledok taşları gelmektedir. Koledok taşlarının tedavisi endoskopik, perkütan, laparoskopik ya da geleneksel açık cerrahi ile yapılabilmektedirKoledok taşlarından başka ameliyat komplikasyonlaır, striktürler ve bazı konjenital hastalıklar da sarılık sebebi olmaktadır. 
Habis  nedenlerin başında karsinomlar gelmektedir. Bu yazıda sadece safra yollarını tıkayarak sarılığa sebep olan hastalıklar ele alınacaktır; o nedenle primer ya da sekonder karaciğer tümörleri kapsam dışında tutulmuştur.

Safra yolları ve pankreas tümörleri, gastrointestinal tümörler içinde  prognozu en kötü olan tümörlerdir. Bu grup tümörlerin çok azına R0 rezeksiyon uygulanabilmektedir. Birçok defa iyi bir palyasyon sağladığı için, R1 rezeksiyon bile başarı sayılmaktadır. O nedenle radikal cerrahi uygulanamayan birçok hastaya , palyatif işlemler yapılması gerekli olmaktadır. Palyatif cerrahinin amacı, hastalığa ait şikayetlerin giderilmesidir.

Pankreatobiliyer tümörlerin en sık semptomu,

1.% 70-96 ile mekanik ikterdir (1).
Sarılığa 
2. dayanılması zor kaşıntı ,
3.  ağır malnütrisyon ve 
4. tekrarlayan kolanjit de eşlik eder.
Tedavi edilmeyen sarılık 
5. pıhtılaşma bozukluklarına, 
6. böbrek ve karaciğer yetmezliğine sebep olur.

Sarılık, R0 rezeksiyonla açılamıyorsa, yukarda belirtilen tüm semptomlar , genel durumu uygun olan hastalarda palyatif girişimlerle önlenebilmektedir.

KOLEDOK TAŞLARI

 

Laparoskopik kolesistektomi yapılan 2137 hastanın 283’ünde koledok taşı saptanmıştır (%13.2 ) (2).  Yaşı 65’i geçmiş olan kolesistolitiazisli hastalarda koledok taşı oranı %20’lere çıkmaktadır. Sarli ve arkadaşlarının bu çalışmasında (2)  koledok taşlarının % 88.3’ü preoperatif endoskopik retrograd kolanjiografi ve endoskopik sfinkterotomi (ERC+ES) ile, % 9.9’u intraoperatif (9/28 olguda laparoskopik yöntemle, 19/28 olguda açık cerrahi ile ), % 1.8’i ise postoperatif  dönemde çıkarılmıştır.

Preoperatif ERC + ES + Taş ekstraksiyonu: Koledok taşı şüphesi uyandıran semptom ve bulgular varsa, preoperatif ERC yapılması gerekir. ERC sırasında koledokta taş görülürse, ES yapılarak taş ekstraksiyonu gerçekleştirilmelidir.

      Koledok taşı kuşkusu uyandıran işaretler:

Eğer bu bulgulardan biri ya da ikisi pozitif ise , ameliyattan önce ERC ve taş ekstraksiyonu gerçekleştirilmelidir. Eğer işlem başarılı olursa, 2-3 gün sonra -yukarda sayılan komplikasyonlar gelişmemişse-  laparoskopik kolesistektomi yapılır; eğer taş çıkarılamamışsa, cerrahın becerisine ve ameliyathane koşullarına göre laparoskopik ya da açık ameliyat planlanır.

           Preoperatif ERC + ES yararları:

Preoperatif ERC + ES’nin dezavantajları:

 

Birçok eski çalışmada koledokun geniş olması da ( > 8 mm)  ERC indikasyonları arasında sayılıyordu. O durumda ve minimal amilaz yükselmesi (normalin 3 katından az)  halinde yapılan ERC’lerde koledok taşı olmadığı görülüyordu. Gereksiz ERC oranı çalışmadan çalışmaya değişmekle beraber, genellikle  % 38- % 57 arasında değişmekteydi. Ancak, bugünkü olanaklarımız , geniş bulunan koledokta tavrımız değişmiştir: önce MR-Kolanjiografi ( MRC) yapılır, koledok taşı görülürse  veya şüphesi dile getirilirse, ERC yapılır. Bu yöntemle gereksiz ERC oranları belirgin olarak azaltılmaktadır. Bu sayede gereksiz ERC % 13.5 ‘a indirilmiştir (3).  

ERCP komplikasyonları hepimizi üzen morbidite ve mortalitenin kaynağı olmaktadır. Uluslararası yayınlarda mortalitenin  daha çok polimorbid, yaşlı hastalarda ve süpüratif  kolanjit ortamında yapılan ERC’lerde ortaya çıktığı gösterilmektedir ve oranı genellikle %1 gibi verilmektedir(3). Gereksiz ERC’lerde morbidite % 0.8-6 ve mortalite % 0.1 olarak bildirilmektedir.

ERC’nin başarısız kalma oranı da endoskopistin deneyimine bağlı olmakla beraber, Papillaya impakte olan taşlar veya çok büyük ve  fazla sayıdaki taşlar basketle çıkarılamayabilmektedir. Başarısızlık oranı % 0-20 arasında verilmekle beraber, 2003 tarihli bir çalışmada % 4.5 olarak verilmiştir ( 3). 

Postoperatif ERC + ES + Taş ekstraksiyonu: Bazı yazarlar tarafından ideal yöntem olarak değerlendirilmektedir. Ama  başarısızlık halinde, yapılmış olan safra kesesi ameliyatından bir süre sonra, yeni bir cerrahi girişim gerekli olacaktır.

Post-op ERC’yi ve ES’yi başarısızlığa götürebilecek nedenler: 

Bu nedenlerle genel olarak ERC ile taş ekstraksiyonu olguların % 10’unda başarısız kalır.

Laparoskopik Kolesistektomi ile simultane ERC + ES : Koşulları elveren hastanelerde giderek yaygınlaşmaktadır. Kolesistektomi önce yapılmalıdır; aksi halde ERC için insüfle edilen hava, karın boşluğunda çalışmayı imkansız hale getirebilir. İntraoperatif ERCP ve ES, hem hastanın pozisyonunu değiştirmek, hem de endoskopist ile zamanı uyuşturmanın zorluğu nedeniyle  pek fizibl değildir. Narkoz süresi 30-60 dakika uzamaktadır. Ama “tek seansta” safra kesesi ve koledok taşı sorunu, ancak :

Laparoskopik kolesistektominin peşinden, hasta hala genel anestezi altındayken yapılan ERC ile taş çıkarmak başarısız kalırsa, işi tekrar cerrah ele alır ve laparoskopik yöntemlerle ya da açık cerrahi ile koledokotomi ve taş temizliği yapılır.

Laparoskopik Koledok Eksplorasyonu : Laparoskopik kolesistektomi sırasında intraoperatif kolanjiografi ya da koledokoskopi ile koledok taşı saptanırsa  koledok eksplorasyonu için mutlak indikasyon vardır. Bazı cerrahlar koledok taşlarını postoperatif ERC ve ES’ye bırakırlarsa da, bu yöntemin başarısız kalma ihtimali vardır; ameliyattan sonra bir de invazif endoskopik işleme katlanmak gerekecektir; maliyet artacaktır; ERC’nin komplikasyonları göze alınacaktır. O nedenle koledok taşları ile ilgili sorun, ameliyat sırasında çözülmelidir.
Cerrahi teknik: Laparoskopik koledok eksplorasyonu genelde kolesistektomi tamamlandıktan sonra yapılır.  Koledok eksplorasyonu intraoperatif Kolanjiografi ( İOK ) veya intraoperatif ultrasonografi ( İOUS) ile başlar. Her iki yöntem de koledok taşlarını göstermekten başka biliyer ağaç anatomisi hakkında da bilgi verir. 
Taşlar küçükse ve az sayıdaysa transsistik yaklaşım seçilmelidir. Sistik kanal 3 mm’den dar ise önce dilatasyon  yapılmalıdır. Transsistik yerine, laparoskopik koledokotomi şu durumlarda tercih edilmelidir:

Transsistik yaklaşımda işlemin tamamlanmasından sonra sistik kanal bağlanır ya da klampe edilir. Koledokotomi yapılmış ise T-dreni konulmalıdır.

İntraoperatif koledok eksplorasyonu , yapılan yayınlara göre , laparoskopik kolesistektomilerin  % 2-12.1’sine  uygulanmıştır (4). 
Yöntemler: Glukagon ile Oddi sfikterini gevşetip koledoka transsistik yerleştirilen kateter üzerinden flush ile yıkama: % 73 başarı (4). Kolanjioskopi ve litotripsi olguların % 78’inde başarı sağlamış. Bu yönteme transsistik yıkama eklenince , koledokun taşlardan temizlenme oranı % 92. Laparoskopik antegrad sfinkterotomi ve flush da başka bir yöntemdir.  Başarısızlık nedeniyle açık cerrahiye geçiş % 0-19.6 arasında değişmektedir.

   Laparoskopik koledok eksplorasyonunda açığa geçiş nedenleri:

Laparoskopik koledok eksplorasyonunun komplikasyonları:

 

Transsistik koledok revizyonu:  Koledok taşı sayısı 5’den az, taşların büyüklüğü 9 mm’den küçük.  Daha çok taş ve daha büyük taşlar için koledokotomi tercih edilmelidir.

Transsistik teknik :
Laparoskopik kolesistektomi için gerekli 4 trokar’dan başka, 5. trokar yerleştirilir. Bu trokar vasıtasıyla safra kesesinin boynuna traksiyon yapılır..D. custicus 1.5 cm boyunca diseke edilir ve sistik kanal üzerinden kolanjiografi çekilir. Dijital C-kolu röntgenle anında safra yolları monitörden izlenir. Sonra bir rehber tel üzerinden yerleştirilen balon ile sistik kanal 5-7 mm’ye dilate edilir. Buradan 2.8 mm’lik koledokoskop sokularak koledokoskopi yapılır.Koledokoskopun çalışma kanalından geçirilen bir basket ile taş yakalanır ve koledokoskop ile birlikte çıkarılır. Bu işlem her taş için yinelenir. Büyük ve kımıldatılamayan taşlar, koledokoskopun çalışma kanalından geçirilen elektrohidrolik  litotriptörle kırılırlar. Parçalar irrigasyonla düodenuma itilirler. Sistik kanal ya primer olarak klip veya ligatürle kapatılır ( ama safra kaçağı ihtimali yüksek !) veya sistik kanal üzerinden bir drenaj stenti yerleştirilerek sistik kanal özel imal edilmiş elastik bir liasyonla kapatılır. Sonra laparoskopik kolesistektomi yapılır.

Koledokotomi:

Koledokotomi yapılır, künt bir forseps ile yakın taşlar çıkarılır. Sonra midklavikular trokardan 5 veya 6 mm’lik bir koledokoskop geçirilir ve koledok her iki yöne doğru incelenir. İrrigasyon ya da basket ile taşlar çıkarılır.  Koledokotomi ve sistik kanal primer kapatılır ( safra kaçağı  sık !), veya daha iyisi ya koledokotomi üzerinden ince bir T-dreni yerleştirilir ya da koledokotomi sütüre edildikten sonra sistik kanaldan drenaj stenti ( 6 Fr)

yerleştirilir. Stent 1 hafta sonra çekilebilir ve hasta erken taburcu edilir; ama T-dreni 3 haftadan önce çıkarılamaz, dolayısiyle hasta uzun süre hastanede kalır.

Laparoskopik koledokodüodenostomi , ileri derecede genişlemiş, bol ve büyük taş içeren koledoklara uygulanabilir. Bu amaçla 35 mm’lik Endolinear Cutter ( Ethicon ) kullanılır.

Tokumura ve arkadaşları 217 koledok taşında laparoskopik girişim yapmış ve aşağıdaki sonuçları elde etmişlerdir (5) :
104 transsistik yaklaşım—91’i başarılı ( % 87.5). 2 hastada rezidüal taş. 
126 lap. koledokotomi. 59 transsistik drenaj+46 T-tüpü +19 primer sütür + 1 koledokodüodenostomi. Sadece 1 konversiyon. 10 hastada rezidüal taş. 7’si T-tüpü traktından çıkarılmış.

 

İntraoperatif kolanjiografi

Preoperatif MR-kolanjiografi  yapılan hastalarda, intraoperatif kolanjiografiye ( İOC) genellikle gereksinim duyulmaz.Bir çalışmada preoperatif ERCP yapılan 127 hastanın 31’ine intraoperatif kolanjiografi yapılmış ve normal diye bildirilen 15 olgunun 5’inde (%33) inde koledok taşı bulunmuş. Duktusu “temizlendi” denilen diğer 16 hastanın intraoperatif kolanjiografisi, 8 hastanın koledokunda taş olduğunu göstermiştir(6).
Koledok taşı olduğu düşünülen hastalarda preoperatif ERCP yapılışı giderek azalmaktadır 1992’de tüm hastaların içinde ERCP oranı % 10’a ulaşmışken, bu rakam 1997’de % 2’ye düşmüştür. ERCP’nin yerini, MR-kolanjiografi  almaktadır.

Koledok taşı tedavisinde algoritma:

Sarılık, kolanjit ya da safra taşı pankreatiti geçiren hastalarda ya da  pozitif  US bulgusu (ektazik koledok ya da koledok taşı)  olan hastalarda , mikrokalkülleri olanlarda ve ALT ve ALP  yükselmesi olan hastalarda öncelikle MR-kolanjiografi çekilmelidir. Kolanjiografide taş saptanırsa  ERCP ile taşlar çıkarılır. ERCP  ile  laparoskopik kolesistektomi arasındaki zaman ne kadar uzun ise, koledokta yeniden taş bulunması ihtimali o kadar yükselmektedir. O nedenle, bir hastaya ERCP yapılırsa, laparoskopik kolesistektomi en kısa zamanda yapılmalıdır.


 Akut Kolanjit

Akut kolanjit, safra akımının durması ile genellikle sarılıklı bir hastada oluşmaktadır. 
Ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı, lökositoz önemli semptom ve bulgularıdır.
Hastalığın seyri sırasında sepsis, ensefalopati ... gibi diğer bulgular da ortaya çıkar.

Saptanan bakteriler genelde enterik basillerdir ve sık olarak tek bakteri saptanır.Tüm safra yolları infeksiyonlarının % 60-80’i monobakteryeldir; % 20-40’inda ise mikst infeksiyon saptanır. O nedenle geniş spektrumlu, gram negatif etkili tek antibiyotik yeterlidir. Ama diyabetik yaşlı hastalarda anaerobikler de bulunabilir.

Kalkül obstrüksiyonuna bağlı kolanjit:                   
Tüm akut bakteryel kolanjitlerin tedavisinde ilk hedef , safra akımının sağlanmasıdır. Tıkanmanın sebebi taş ise, taş alınmalı ve safra akışı tekrar sağlanmalıdır. Taş, teknik ya da tıbbi nedenlerle çıkarılamıyorsa, en azından safra drenajı sağlanmalıdır.

ile safra drene edilmelidir.
Safra drenajı , ciddi bir antibiyotik tedavisi ile tamamlanmalıdır:

           gerekirse ek olarak:

            ve / veya :

Malign obstrüksiyona bağlı kolanjit:
Kolanjit, malign obsrüksiyonlarda daha seyrektir. Ama infeksiyon varken, ciddi bir cerrahi girişimin riski de yüksektir. O nedenle endoskopik drenaj tercik edilmeli ve yukarda belirtilen antibiyotik tedavisi aynen uygulanır.

Endoprotez tıkanmasına bağlı kolanjit: 
Özellikle habis hastalıklarda yerleştirilen stentler, sonsuza kadar sorunsuz çalışan tüpler değildirler. 3 – 9 ay içinde , safra tuzları ve bilirubinin oluşturduğu çamur, ya da assendan gelen bakterilerin etkisiyle tıkanmaktadır.En etkili tedavi, stentin değiştirilmesiyle sağlanır. Eğer tıkalı stent değiştirilemiyorsa, bir süre için yukarda belirtilen endoskopik / invazif girişimlerden biri uygulanabilir. Burada da tedavinin çok önemli diğer bacağı, yukarda ifade edilen antibiyotiklerin verilmesidir.

 

Klatskin Tumörü 

Cerrahi tedavi: Amaç R-0 rezeksiyonu gerçekleştirmektir. Ama safra yollarında  geniş rezeksiyon kolay olmadığından, birçok defa R-1 rezeksiyon yapılır.Klatskin tumörleri, hepatik bifurkasyon ile olan  ilişkisine göre Bismuth sınıflandırmasına göre  4 tipe ayrılır. Uygulacacak cerrahi de bu tiplere göre farklılık gösterir:

Bismuth Tip I
Tumör Ductus hepaticus communiste yer alır, hepatik çatala uzaktır.
Td: Ekstrahepatik safra yolları, regional lenf nodları ile birlikte  hepatik bifurkasyondan pankreasa kadar rezeke edilir; bilio-dijestif anastomoz ile devamlılık sağlanır.

Tip II
Ductus hepzticus communisteki tumör, bifurkasyonu da içine almıştır, fakat, sağ ve sol hepatik kanallar serbesttir. 
Td: TipI’e benzer bir rezeksiyon uygulanır; ama genellikle Lobus caudatus kanalı da infiltre olduğundan, hepatik kanal rezeksiyonuna, kaudat lob rezeksiyonu da eklenir.

Tip III
Ductus hepaticus communis da da bifurkasyondaki tumör, sağ ( Tip IIIa) ya da sol ( Tip IIIb) hepatik kanala yayılım gösteriyordur. 
Td: Ekstrahepatik safra yollarının rezeksiyonu , ilgili tarafa hemihepatektomi de uygulanarak yapılır. Tarafına bakılmaksızın, kaudat lob da çıkarılır.Hepatodüodenal ligamentteki lenf nodları, Truncus coeliacusa kadar çıkarılır.

Tip IV
Bifurkasyonun üzerine çıkan tümör, hem sağ, hem de sol hepatik kanalları içine almıştır. Bu durumda küratif bir rezeksiyon mümkün değildir.

Ductus hepaticus communis ve koledok tümörleri, bu kanalları içine alan bir rezeksiyonla tedavi edilirler. Distal koledok tumörlerinde parsiyel duodeno-pankreatektomi uygulanır; distal mide rezeksiyonu yapılır.

 

Adjuvan tedavi : Şimdiye kadar yapılan çalışmalar etkili bir adjuvan tedavi göstermemiştir.

 

Palyatif tedavi: 

Cerrahi tedavi :

Klatskin tipi proksimal yerleşimli non-rezektabl safra kanalı tümörlerinde 1948’de Longmire tarafından önerilen ve hepato-jejunostomi şeklinde uygulanan teknik artık terkedilmiş olmalıdır. Bu durumda uygulanacak en iyi palyasyon , III. Segment rezeksiyonu ile yapılacak olan hepatiko-jejunostomi ameliyatıdır ( Soupolt ve Couinaud , 1957) (7).  Aynı ameliyat V. Segment rezeksiyonu ile de yapılabilir, ancak nadiren tercih edilmektedir.

 

Endoskopik ve intervensiyonel tedavi:
İnoperabl bir tümörün neden olduğu tıkanma sarılığında ideal palyatif tedaviendoskopik safra drenajı ile sağlanır. İnternal drenaj, her zaman eksternal drenaja tercih edilmelidir. İnternal safra drenajı plastik ya da metal stentlerle sağlanır. Plastik olanlar dıştan baskı ile, metal ve plastik olanlar içten tıkanabilir, bu nedenle de işlemin birkaç ay ( 3-9 ay ) arayla defalarca tekrarlanması gerekebilir. 

Perkütan transhepatik drenaj, stent yerleştirmeyle tamamlanmalıdır. Bu amaçla transhepatik, kendiliğinden genişleyen metal stentler kullanılır.  3-9 ay arasında stentlerin % 20-30’u tıkanmaktadır. Perkütan transhepatik girişimler, endoskopik yöntemler yetersiz kalırsa uygulanmalıdır.  Bu durumla  daha çok Klatskin gibi proksimal yerleşimli tumörlerde karşılaşılır. Transhepatik yöntemler, tedavi ile düzeltilemeyen koagülasyon bozukluğunda kontraindikedir.

Radyoterapi : 
Etkisi kesin gösterilmiş değildir.

Kemoterapi
Kemoterapi ile daha iyi bir prognoz elde edilmesi şimdilik olası değildir. Fakat bazen remisyonlar gözlenmektedir.

Diğer palyatif tedaviler :
Ağrı tedavisi, yeterli beslenmenin sağlanmasıve bazen destekleyici tedavi ile hasta kendini daha iyi hissetmektedir.

 Izleme :
Safra yolu malignitelerinde izlemenin bir yararı olduğu görülmemiştir. Ama stent konulduysa, 6 hafta arayla geçirgenliği kontrol edilmelidir.

                               

Safra kesesi karsinomu

Safra kesesi kanserinin semptomları non-spesifik olmakla beraber, yaklaşık % 50’si sarılıkla ortaya çıkmaktadır. Diğer belirtileri epigastrik rahatsızlık ve daha az oranlarda kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı ve kusmadır.

Neoadjüvan tedavi: Etkili bir neoadjüvan tedavi yoktur.

Cerrahi tedavi:

  1. Carsinoma in situ ( Tis), mukoza kanseri ( T1a) ve muskularis infiltrasyonu olan tümörler ( T1b)  durumlarında kolesistektomi yeterlidir.
  2. T 2 tümörleri: Komşu karaciğerden 3 cm’lik parenkimle beraber kolesistektomi ya da kolesistektomi + anatomik karaciğer rezeksiyonu ( Segment IV b ve V rezeksiyonu ), ilaveten Lig. Hepatoduodenale boyunca lenfadenektomi.
  3. Koledok infiltrasyonu varsa: Kolesistektomi + koledok rezeksiyonu.
  4. İlerlemiş tümörlerde , nadiren: hemihepatektomi ile birlikte eksizyon, mümkündür ve anlamlıdır.

İntraoperatif Frozen section muayenesi : Kanser şüphesi varsa daima yapılmalıdır.

Tanı post-op konulmuşsa:  Tis, ve T1’ de yapılmış olan kolesistektomi yeterlidir. Aksi durumlarda re-operasyon gereklidir. Laparoskopik kolesistektomi yapılanlarda , trokar kanalı eksize edilmelidir.

Adjüvan tedavi: Kemo / radyoterapinin etkinliği bugüne kadar ispat edilmemiştir.

Palyatif tedavi: Cerrahi olarak düzeltilemeyen veya inoperabl olan tümörlerde endoskopik veya intervensiyonel radyolojik yöntemlerle sarılık giderilebilir. Genel durumu iyi olan ve semptomları olan hastalarda kemoterapi denenebilir.

Lokal nüks ve uzak metastazlar: Lokal tümör nükslerinde yeniden ameliyat nadiren başarılı olur. Genellikle sadece palyatif  ve suportif tedbirlerle yetinmek gerekir.

İzleme: İzleme programlarının sürvi üzerine bir etkisi görülmemiştir. Gelişen semptomlara göre tetkik yapmak en doğrusudur.

Papilla Vateri Tumörü

Ülseröz papilla tumörlerinde yapılan endoskopik biyopsiler genellikle doğru sonuç verirler. Ama polipoid lezyonlarda tumöre ulaşmak zordur, biyopsi çoğu kez etraftaki polipoid kısımdan yapılır. O nedenle, displazi gösteren papilla lezyonlarında, radikal cerrahi önerilmektedir.
Ampulladaki tumör 2 cm’den küçükse ve hasta da yaşlı ise lokal eksizyon önerilebilir. Ama genç hastalarda ve Tm > 2 cm ise Whipple ameliyatı  önerilmektedir.

Neoadjuvan tedavi

Etkili olduğu bilinen bir neoadjuvan tedavi yoktur. Sadece bilimsel çalışmalarda uygulanmalıdır.

Cerrahi tedavi

Pilor koruyucu parsiyel duodenopankreatektomi uygulanmalıdır. Duodenumda tumör tutulumu varsa klasik parsiyel duodenopankreatektomi uygulanmalıdır. Bölgesel lenfadenektomi, tumör sınıflandırması açısından gerekli olmakla beraber, sürvi üzerine etkisi olup olmadığı bilinmemektedir.

Lokal tumör eksizyonu, ya da endoskopik papilla eksizyonu gibi girişimler ciddi bir radikalite sağlamazlar; ama 1 cm’den küçük tumörü olan, genel durumu radikal cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda uygulanabilirler.

Adjuvan tedavi
Yoktur.

Palyatif tedaviler

Medikamentöz, kemoterapötik, operatif ve radyoterapötik seçenekler vardır. Sarılığın açılması için endoskopik stent yerleştirilebilir; operatif olarak bilio-dijestif anastomoz ya da gastroenterostomi yapılabilir. Radyokemoterapi ile remisyon elde edildiğini bildiren çalışmalar da vardır.

İzleme

Bir yararı yoktur. Belirtilere göre takip edilmelidir.

 

 

Pankreas Başı Adenokarsinomu

 

Tumör rezeksiyonu ya da palyatif bir girişim için ameliyat planlanıyorsa, preoperatif mikroskopik tanı yapılması gerekli değildir; histolojik tanı çalışması intraoperatif yapılır. Malign olduğundan şüphe edilen bulgularda endoskopik ultrason kontrolü altında iğne biyopsisi de yapılabilir. Ama görüntüleme yöntemlerine veya klinik bulgulara göre inoprabl olan olgularda, radyokemoterapi yapılabilmesi için, US ya da BT kontrolü altında histolojik tanı için perkütan biyopsi yapılmalıdır.

Tedavi

Bilimsel olarak ameliyat başarısına katkısı ispatlanmamış olsa da, bilirubin değeri % 20 mg’ın üzerinde olan hastalarda endoskopik ya da perkütan-transhepatik safra drenajı uygulanabilir.
Preoperatif radyokemoterapinin yararı gösterilememiştir.

Ameliyatın hedefi tumörü sağlıklı dokudan kesip çıkarmak ve bölgesel lenf nodlarını tamamen ekstirpe etmektir ( R-0 rezeksiyon ).  Pankreas rezeksiyonu için inoperabilite kriterleri şunlardır:

  1. Uzak organ metastazı
  2. Regional alan dışındaki lenf nodu metastazları
  3. Retroperitoneal invazyon
  4. Mezenter kökü infiltrasyonu.

Gerekli olursa portal veya mezenterik ven, damar grefi ile tamir etmek üzere rezeke edilebilir. İnfiltrasyon varsa kolon veya mide rezeksiyonu yapılabilir.

Ameliyat : Öncelikle karaciğer ve periton ile bölgesel ve uzak ( çöliak ) lenf nodları metastaz açısından kontrol edilmelidir. Sonra ince iğne, true-cut iğnesi ile ya da insizyonal biyopsilerle histolojik teyit yoluna gidilmelidir. Bunlar da başarısız kalırsa, klinik semptomlara ve intraoperatif tumör bulgularına dayanarak, histolojik teyit olmasa da, küratif pankreas rezeksiyonu yapılmalıdır (8).     

Yöntem: Uygulanacak teknik, tümörün lokalizasyonuna ve yayılımına göre planlanır. Biz burada sadece sarılığa neden olan pankreas başı tumörlerinden sözedeceğiz.
Amaç, R-0 rezeksiyonunu gerçekleştirmektir. Bu nedenle rezeksiyon sınırı tumörün 2 cm uzağında olmalıdır. Bu da intraoperatif olarak makroskopik ve frozen-section ile yapılmalıdır. Eğer bu mesafe gerçekleştirilememiş ise, ya re-rezeksiyon, ya da total pankreatektomi yapılmalıdır. 
Pankreas başı tümörlerin tedavisinde parsiyel duodenopankreatektomi ( Whipple op ) uygulanmalıdır. Mümkün olan olgularda pilor koruyucu yönten de uygulanabilir. 
Pankreas başı ve korpusunu içine alan tumörlerde olabiliyorsa subtotal duodenopankreatektomi, ama daha güvenli olarak total pankreatektomi uygulanmalıdır.

İntraoperatif radyoterapi : Etkinliği kesin değildir. Bilimsel çalışmalarda uygulanmalıdır.

Adjuvan tedavi: Potansiyel küratif rezeksiyon sonrası radyokemoterapinin etkinliği ispat edilmemiştir. Bilimsel çalışmalar çerçevesinde eksternal radyoterapi plus 5-Fluorouracil uygulanmaktadır.

Palyatif tedaviler:  Eksploratris laparotomi sırasında tumör inoperabl bulunursa, sarılığın açılması, kaşıntının geçmesi ve beslenme durumunun ve hastanın psikolojisinin düzelmesi için, bilio-dijestif anastomoz yapılmalıdır. Bu anastomoz kolesistojejunostomi, ya da daha iyisi ve efektif  olanı, Roux-en-Y tarzında hepatikojejunostomi olabilir. Sarılığın nüksetmesi açısından iki teknik arasında fark olmadığını belirten çalışmalar olduğu gibi, sarılık nüksünü kolesistojejunostomide % 23 ile yüksek ve hepatikojejunostomide % 7 ile çok daha düşük bulan çalışmalar vardır (7). Laterolateral jejunostomi ( Braun ), sürvisi kısa böyle olgularda gerekli değildir.  Preoperatif tetkikler sırasında inoperabilite saptanmışsa, endoskopik ya da perkütan transhepatik stent yerleştirilmelidir. Barsak pasajı tıkalıysa  konvansiyonel ya da laparoskopik gastroenterostomi yapılmalıdır. Pankreas ümörlerinde kusma daima duodenal obstrüksiyona bağlı değildir. Mezenter kökünün tümöral infiltrasyonu da pasaj bozukluğuna sebep olarak kusmaya neden olabilmektedir.

Lokal ilerlemiş tumörlerde radyokemoterapi kombine edilerek palyasyon sağlanmaktadır. R-1 rezeksiyon sonrası da bu tedaviye başvurulmalıdır.

Uzak metastazların varlığında, kemoterapiden başka seçenek kalmaz. Son yılların modası Gemcitabin’dir. 5-Fluorouracil, Mitomisin, Adriamycin ve Epirubicin de iyi sonuçlar vermektedir.

İzleme:


Nükslerin ya da uzak metastazların erken tanısı ile sürvinin  uzadığını gösteren çalışma yoktur. İzleme ve müdahale semptomların ortaya çıkması üzerine yapılmalıdır.

 

Kaynaklar :

    • Saeger HD, Dobrowolski F, Naumann B, Wehrmann U : Palliative Massnahmen im hepatobiliopankreatischen System. Der Chirurg 1999,70:1402-140
    • Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L: Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of Cholecystocholedocholithiasis : 10-Year experience. World J Surgery. 2003 ).( Parma, İtalya ).
    • Hamy ve ark, 2003 ). ( Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P, Lada P ve ark. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003  17: 872-875.
    •  Vechio R, MacFadyen BV : Laparoscopic common bile duct exploration. Langenbeck’s Archives Surg  2002, April).
    •  Tokumura H, Umezawa A, Cao H ve ark.: Laparoscopic management of commen bile duct stones: transcystic approach and choledochotomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg  2002 ; 9: 206-212 .
    •  Edye M, Dalvi A, Canin-Endres J, Baskin-bey E, Salky B : Intraoperative cholangiography is still indicated after preoperative endoscopic cholangiography for gallstone disease. Surg Endosc 2002 ; 16: 799-802..
    • Saeger HD, Dobrowolski F, Naumann B, Wehrmann U : Palliative Massnahmen im hepatobiliopankreatischen System. Der Chirurg 1999,70:1402-1407.
    •  Deutsche Krebsgesellschaft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie : Kurzgefasste Interdiziplinaere Leitlinien 2002, 3. Auflage 2002 .  AWMF online..