Safra Kesesi

SAFRA  KESESİ VE SAFRA YOLU  HASTALIKLARI
(Hastalar, hasta yakınları ve kısmen de tıp öğrencileri için)
 Prof. Dr. Hasan Kalafat

 Safra kesesi karaciğerin karın tarafında ve tam ortasında yer alan iki parmağınız büyüklüğünde , incecik duvarı olan bir organdır. Safra karaciğerde yapılır. Karaciğerdeki binlerce küçük safra yolu kendi aralarında birleşe birleşe, karaciğer dışına iki ana safra yoluyla çıkarlar: 
1. sağ karaciğer safra kanalı ve
2. sol karaciğer safra kanalı.
Bunlar da 2 cm sonra birleşip ortak safra kanalını oluştururlar.
Safra kesesi  kendi uzantısı olan, yaklaşık 2 mm kalınlığı olan bir kanalla, yukarda sözü edilen ortak safra kanalıyla birleşir.  Bundan sonra ana safra kanalı (Koledok kanalı) adını alır. Bu kanal da 6-7 cm sonra  küçük bir büzücü kas sistemini  (Oddi sfinkteri) geçerek,  onikiparmak barsağına (düodenuma) açılır. Pankreas enzimleri de aynı ortak kanal üzerinden onikiparmak barsağına gelir. Safra ve pankreas enzimleri sayesinde yediğimiz gıdalar sindirilerek, en küçük yapı taşlarına indirgenirler ki, barsak duvarından emilip kana geçsinler.
Yağların emiliminde safra mutlaka gereklidir.
A, K, D, E gibi vitaminlerin emilmesi için, yağların da emilmesi şarttır. Bu demektir ki, barsağa safra gelmezse (tıkanma sarılığı!), K vitamini emilmez, karaciğer  K vitamini ile yapılan pıhtılaşma faktörlerini yapamaz, böylece hastada kanamaya meyil ortaya çıkar. Tıkanma sarılığı olan bir hastaya cerrah birkaç gün damar yoluyla K vitamini verir ki, ameliyatta kanama olmasın.
Safra kesesi safranın yapıldığı değil, depolandığı yerdir. O nedenle safra kesesi ameliyatla alınsa da safra yapımı durmaz;  gıdaların emiliminde bir eksiklik olmaz.  Çünkü  safra kesesi olmasa da, karaciğerde yapılmakta olan safra, kanallardan geçerek  onikiparmak barsağına ulaşır.


Hastalıkları :
Safra kesesinin iki belli başlı hastalığı, SAFRA TAŞINA BAĞLI HASTALIKLAR ve SAFRA KESESİ KANSERLERİdir.


SAFRA TAŞI HASTALIĞI:
Safra taşı erişkinlerde hemen hemen daima safranın içinde erimiş halde bulunan kolesterolün kristalleşmesiyle oluşur. Taş oluşurken içine, yine safranın yapısında bulunan kalsiyum da çökebilir. Bu taşlara kolesterol taşı deriz. Sarı-kahverengi renkte ve 2-3 mm’den 3-4 cm’ye varan büyüklükte, tek bir tane veya onlarca sayıda olabilirler. 
Çocuklarda da safra taşı oluşabilir. Onlarda taş oluşmasının sebebi,  doğuştan gelen bir kan hastalığıdır. Hemolitik anemi  (hemolitik kansızlık) denilen bu grup hastalıkta, oksijen taşıyan kan hücreleri (eritrositler, alyuvarlar, kırmızı kürecikler) tahrip olur, erirler. Bu erime krizler halinde, karın ağrısı ve çok hafif sarılıkla seyreder. Bu sırada bolca, alyuvarların hücrelere oksijen taşıyan maddesi olan hemoglobin açığa çıkar. Hemoglobin de parçalanarak alyuvarların yapısında önemli bir yer tutan demir ve  “biliverdin” diye bir madde serbest kalır. Demir yeniden alyuvar yapımında kullanılır. Ama biliverdin, bilirubine dönüşerek karaciğere gelir.  Karaciğer de bu bilirubini safra ile barsağa göndererek kandan uzaklaştırır. Normal durumlarda da daima olur bu süreç;  çünkü tüm alyuvarların ömrü ortalama 3 aydır ve zamanını dolduran alyuvar harap olur, açığa çıkan bilirubin aynı yolla uzaklaştırılır. Ama hemolitik kansızlıkta bu harabiyet çok yüksek oranda gerçekleşir. Kanda çok fazla bilirubin olacağından hastada sarılık meydana gelir, safrada yüksek konsantrasyonda bulunan bilirubin safra kesesi içinde çöker, böylece, bu hastalığın olduğu çocukların birçoğunda safra taşları ortaya çıkar. Bunlara bilirubin taşı denir. Bilirubin taşları genellikle siyah, milimetrik boyutta küçük ve kolesterol taşları gibi düzgün yüzeyli değil, pütürlü yüzeyli taşlardır.


Safra taşına bağlı hastalıklar :
Safra taşı, safra kesesi içinde oluşur. Yıllarca sessiz kalabilir. Ya da safra kesesinin boynunu tıkayarak  sırasıyla:

Safra taşı milimetrik boyutta küçük ise, safra kesesi sancısı sırasında ana safra kanalına düşebilir. Ana safra kanalına düşen taş / taşlar da uzun süre sessiz kalabilir. Ama bir gün safra kanalını tıkar ve böylece şu rahatsızlıklardan biri veya peşpeşe birkaçı ortaya çıkabilir :

Safra sancısı : Aniden başlayan karın ağrısıdır. Safra kesesi sağ kaburga kavsinin ortası altında bulunduğu halde, safra sancısına ait ağrı, yani biliyer kolik midenin en tepe noktasında ortaya çıkar. Bu nedenle bazen kalp ağrısıyla karışır,  çoğu defa da mide ağrısıyla. Hele erkekler,  yıllarca tekrarlayan safra sancısını mide ağrısı sanıp, mide ilaçları alır dururlar.  Birgün çok şiddetli ağrısı olunca hekime başvurur , muayene ve ultrasonografi ile gerçek tanı konur.
Safra sancısı şiddetli bir ağrıdır. 10 dakika da sürebilir, birkaç saat da. Genellikle yağlı, ağır bir akşam yemeğini takiben ortaya çıkar. Hasta acile gitmek zorunda kalır. Şiddetli ağrı ancak serum ve ağrı kesici / spazm çözücülerle geçer. Ağrıya bulantı, solukluk, terleme, bazen de kusma eşlik eder.
Safra kesesi iltihabı : Safra sancısı sırasında safra kanala akamaz. Safra kesesinin içindeki basınç gittikçe artar. Eğer safra, 4-6 saatte kanala akıp, kese içindeki basınç normale dönmezse,  mikroplar çoğalır ve iltihap başlar (akut kolesistit). İltihap, safra kesesinin duvarındadır, tabii içindeki safrada da mikroplar (bakteriler) çok bol sayıda vardır. Başlıca belirtileri karın ağrısı, ateş, iştahsızlık, bulantıdır. Ağrı bu kez sağ üst karında, kaburga kemiklerinin hemen altındadırr. Sağ kürek kemiğine ve omuza da yayılabilir. Ateş 38-38.5 derece civarında seyreder.
Safra kesesi ampiyeminde, safra kesesi içindeki safra, cerahate dönmüştür. Yaşlı ve / veya diyabetik hastalarda görülen daha ağır bir hastalık halidir. Ateş daha yüksek, ağrı çok daha kuvvetlidir.  
Safra taşının ana kanala düşmesi ile sıkıntılı, tehlikeli durumlar ortaya çıkmaktadır.
Sarılık  ve safra yolu iltihabı :  Safra yolu tıkanınca safra onikiparmak barsağına akamaz. Karaciğer safra yapmaya devam eder. Yaptığı safrayı da basınçla safra yollarına atar. Bu safra, barsağa akamayınca, tekrar kana karışır, gözler ve deri  sararır, idrar koyu çay gibi parlak koyu renkte, dışkı ise renksiz çıkar. Bunlar tıkanma sarılığının tipik belirtileridir.  Bu hal uzun sürerse, ya da safrada daha önceden bulaşmış mikrop varsa, sarılığa bir de sağ üst karında ağrı ve  ateş eklenir (safra yolu iltihabı, akut bakteryel kolanjit).  Mikroplar karaciğer içindeki tüm safra yollarına yayıldığı için, kana da geçerler. Hastalık hali, safra kesesi iltihabına kıyasla çok daha ağırdır. Tedavisi erkenden ve başarılı yapılmazsa, karaciğer içinde çok sayıda minik apseler oluşur. Aylar boyunca tedavi edilemeyen hastalarda karaciğer tahrip olur ve sonunda siroz ortaya çıkar. Ama günümüzde bu ağır tablolar, başarılı tedaviler sayesinde çok çok nadir görülmektedir.
Pankreatit : Akut pankreatit, iltihabi bir hastalık olmakla beraber, başlangıçta mikrobik bir hastalık değildir. Safra taşı safranın yolunda akmasını önleyince, pankreasın salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri,  pankreasın içinde etkili hale gelerek, pankreasın kendisini sindirmeye ( eritmeye, hazmetmeye ) başlar  (tıbbi ifadeyle: pankreatit, pankreasın otodigesyonudur;  yani pankreasın kendi kendini, kendi enzimleriyle hazmetmesidir).  Akut pankreatit hastaların yüzde yetmiş  beşinde hafif seyreder ;  5-7 günde serumlar ve ağrı kesicilerle iyileşir. Kalan % 25’lik grupta ise ağır seyreder : ağrısı şiddetlidir, zamanla pankreas dokusu canlılığını kaybeder (nekroz gelişir), canlılığını kaybeden dokularda mikroplar çoğalır, bu defa hastalık mikrobik bir infeksiyona dönüşür. Organlar iflas etmeye başlar, hasta dalgınlaşır, ateşi çok yükselir, idrar çıkışı durur… vs. Hastanın tedavisi ancak yoğun bakım koşullarında sürdürülebilir. Ameliyatı gerekebilir. İyileşince bu defa canlılığını kaybetmiş dokuların yerinde pankreas kistleri (psödokist)gelişir. Birkaç santimetreden, 25 cm’ye kadar olabilirler. Bir tane ya da birkaç tane olabilirler. Çoğuna ameliyat gerekir. Bazı ağır pankreatit hastaları tüm yoğun ilgi ve tedaviye rağmen  ne yazık ki hayatta tutulamayabilir.


Safra taşı tedavisi : 
Safra kesesinde taş varsa, sadece bir tedavi yöntemi vardır : AMELİYAT !

vakit geçirmeden ameliyatla safra kesesinin taşlarıyla beraber alınmasıgerekir. 
Safra taşına bağlı hiçbir rahatsızlık geçirmemiş hastaların da birçoğu, uygun bir zamanı ayarlayarak ameliyatla safra keselerini, taşlarıyla beraber aldırmalıdırler. 

 o güne kadar taşa bağlı hiçbir rahatsızlık çekmemiş olsalar dahi, ameliyat olmalıdırlar.
Ameliyat için günümüzde en doğru seçenek kapalı (kansız, laparoskopik) ameliyattır.  Üç ya da dört adet 0.5-1 cm’lik deliklerden girerek yapılan bu ameliyat, ehil ellerde, birçok hastanın sandığının aksine, tehlikeli bir ameliyat değildir. Hasta muhtemelen 1-2 gün hastanede yatar. Taburcu edildikten 5-7 gün sonra işine dönebilir. İlk 3 gün biraz sıkı bir diyet dışında, önemli bir diyet programı uygulanmasına da gerek yoktur.

Safra yoluna düşen taşlar, yukarda anlatıldığı üzere

Safra yoluna düşen taşların güncel tedavisi endoskopistler tarafından, ERCP denilen yöntemle ve başarıyla yapılmaktadır. ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatikografi), endoskopi ile röntgen sisteminin yardımı ile yapılır. Endoskopu üzerinden safra yolunda bulunan taşlar barsağa düşürülerek kanal açılır, safranın barsağa akımı sağlanır. Bu işlemin yapılışından 2-5 gün sonra, kapalı ameliyatla safra kesesi alınır.

SAFRA KESESİ KANSERLERİ

Safra kesesi kanserleri nadir görülen, ama ne yazık ki kötü seyreden kanserlerdendir. Genellikle 55-70 yaşlarındaki erkek veya kadın hastalarda görülmektedir. Ama kadınlarda 2-3 misli daha sık görülmektedir. Hastaların %90’ında safra kesesinde taş vardır.
Taş nedeniyle yapılan safra kesesi ameliyatlarından sonra, çıkarılan safra kesesi patoloji laboratuvarında incelendiğinde, kabaca görülmeyen, küçük boyuttaki safra kesesi kanserlerinin oranı % 3’tür; yani taş nedeniyle çıkarılan her 100 safra kesesinin 3’ünde erken aşamada kanser saptanmaktadır. Bu oran, 70 yaş üstünde olan hastalarda % 10’lara ulaşabilmektedir.

Nedenleri:

Safra kesesi kanserleri ne yazık ki, genellikle ileri aşamalarda belirti verirler. O nedenle de geç tanı konur, çoğunun ameliyat şansı bile olmaz. Bir kısmı ameliyat edilebilir, ama onlar da kısa zamanda metastazlarıyla tekrar ortaya çıkarlar. 5 yıla kadar yaşayanları, taş nedeniyle ameliyat edilip de patolog tarafından safra kesesinde milimetrik boyutta, çok erken aşamada kanser saptanan hastalardır.


Belirtileri :
Hastalar  karın ağrısıateş ya da sarılık nedeniyle doktora başvururlar. Kilo kaybı veya bulantı-kusma da olabilir. Yapılan muayenede sağ kaburgaların altında ağrılı ya da ağrısız bir kitle ve ultrasonografide safra kesesinde taşsaptanır.


Tanı :
Yukardaki yakınmalarla başvuran hastaya hekim önce karın ultrasonu ister. Ultrasonda genellikle taşlar görülür. Onun yanında 1 cm’den büyük polip, daha büyük bir kitle ya da safra kesesi duvarında aşırı bir kalınlaşma görülürse, Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik rezonans (MR) ile daha ayrıntılı görüntüler elde edilir. Gerekirse pozitron emisyon tomografisi (PET) de çekilerek görünen kitlenin kanser olup olmadığı konusunda fikir edinilir. Kesin tanı ameliyatla ya da ameliyatsız yapılan biyopsi ile konulur.

Tedavi :
Bilinen tek etkili tedavisi, cerrahidir. Ama hastalık kötü seyrettiği, çabuk yayıldığı için, cerrahi de bu hastaların büyük kısmında ya hiç yapılamaz, ya da ameliyattan kısa süre sonra (3 – 12 ayda) yeniden başlar.
Sarılık gelişen hastalarda çok rahatsız edici kaşıntılar ve sindirim bozukluğu nedeniyle hızlı zayıflama ve vitamin eksiklikleri olur. Bunlardan kaçınmak için  hastanın safra yoluna  ERCP (endoskopik bir yöntem) ile stent konulur  ya da cildi delip karaciğerden geçerek safra yollarına bir kateter yerleştirilir. Böylece  safranın akımı ve sarılığın açılması sağlanır.