Tıbbi Yayınlar

Toplumdan Edinilmiş Karın İçi İnfeksiyonlar


Prof. Dr. Hasan KALAFAT

 İntraabdominal İnfeksiyonlar olarak, organ içinde sınırlı kalmış akut apandisit ve akut kolesistit ile üzerinden  8 saat geçmeden ameliyat edilen erken ülser perforasyonları dışında kalan, akut ve ağır infeksiyonlar kastedilmektedir. Perfore apandisit, perfore safra kesesi iltihapları, bakteryel peritonite neden olan gecikmiş ülser perforasyonları, divertikülit ve iltihabi , tümöral ya da travmatik kaynaklı gastrointestinal organ perforasyonları intraabdominal infeksiyonlara sebep olmaktadır. İntraabdominal infeksiyonlar ise peritonit ya da apseler şeklinde ortaya çıkmaktadır ( Tablo 1 ).

Periton yüzeyi bakterilerle kontamine olduğunda iltihabi reaksiyon başlamakta, kontamine olan bakterilerin sayısına ve virülansına , bunun karşılığında ise konakçının immün cevabının yeterliliğine bağlı olarak, sepsis meydana gelmekte ya da hastalık lokalize edilerek intraabdominal apse ortaya çıkmaktadır.

Kontaminasyona sebep olan bakteriler, genellikle hastanın normal barsak florasında bulunan mikroorganizmalardır. Gastrointestinal sistemin devamlılığının bozulmasıyla oluşan peritonitler, sekonder peritonit başlığı altında incelenirler. Ama peritonit bazı durumlarda, gastrointestinal sistem organları sağlam olduğu halde ,onun  dışındaki kaynaklara bağlı olarak meydana gelebilmektedir, ki bunlar da primer peritonit olarak bilinmektedir. Sekonder ve primer peritonitler etyoloji  açısından birbirlerinden çok farklıdırlar: Sekonder peritonitte gastrointestinal sistem, ülser, iltihap, travma ya da cerrahi girişim nedeniyle açılmıştır ve barsak florasında bulunan bakteriler periton boşluğuna ulaşmıştır. Primer peritonitte ise gastrointestinal organlar intakttır, bakteriler periton yüzeyine genellikle hematojen yoldan gelirler. Sekonder peritonitte peritonit ya da intraabdominal apse polibakteryel iken, primer peritonitte monobakteryeldir.Tedavileri de birbirinden ayrılır: Sekonder peritonitlerde cerrahi girişim antibiyotiklerle desteklenir; primer peritonitte genellikle antibiyotik tedavisi yeterlidir.

Tablo 1 : Peritonitlerin sınıflandırılması

I.Primer peritonit

   1.Çocuklarda spontan peritonit
2.Assitli hastada peritonit
3.Periton diyalizine bağlı peritonit
4.Tüberkülöz peritonit

      II.Sekonder peritonit

         1.Gastrointestinal perforasyon
2.Postoperatif  komplikasyonlar
3.Posttravmatik peritonitler
4.Pelvik peritonitler           

      III. Tersiyer peritonit

      IV.Diğerleri: FMF, kurşun zehirlenmesi, porfiri peritoniti...

İntraabdominal infeksiyonların tedavisi son otuz yılda çok büyük ilerlemeler kaydetti. Cerrahi teknikler gelişirken, yeni cerrahi teknikler ( laparoskopik  cerrahi ) devreye girdi. Yoğun bakım olanaklarında ve tedavisinde olağanüstü gelişmeler oldu.Çok etkili antibiyotikler piyasaya sürüldü.Bütün bu olanaklara rağmen , intraabdominal infeksiyonların tedavisi standardize edilebilmiş değildir.

Yeterli, ama etkili bir tedaviyi abartmadan uygulamak gerekir. Son tanı aynı olsa da , hastalık nedenleri ve klinik seyirleri çoğu defa farklıdır. Bu özellik, intraabdominal infeksiyonlarda çok daha belirgindir. Hastane dışında oluşan bir gastrointestinal perforasyonun sebep olduğu peritonit ile ameliyat komplikasyonu olarak gelişen bir peritonitin ağırlığı çok farklıdır: İlkinde infeksiyona neden olan bakterilerin sayı ve virülansı düşük, antibiyotiklere karşı duyarlılıkları yüksek iken, ikinci söz edilenler dirençli bakterilerle meydana gelmektedir. Dolayısiyle hem cerrahi girişim tarzı , hem de uygulanacak antibiyotik tedavisi değişmektedir. O nedenle, hastane dışında oluşan intraabdominal infeksiyonları, nozokomial infeksiyonlardan ayrı ele alabilmek için, “toplumdan edinilmiş intraabdominal infeksiyonlar”kavramı geliştirildi.

Bu kavram genel bir uygulama alanı da bulmuş değildir. Literatür tarandığında görülmektedir ki, bu kavram altındaki çalışmalar daha çok Fransızlar tarafından yürütülmektedir. Fransız meslektaşlar 2000 yılında  bu konuda Konsensus Toplantısı düzenlemiş ve aldıkları kararları  internet sayfasında İngilizce olarak yayınlamışlardır ( www.sfar.org/peritcomccons2.html) .                                 P.Montravers ve R.Gauzit aynı konuyu “Antibiotic treatment for peritonitis: the french consensus” başlığı altında yine İngilizce olarak yayınlanmıştır ( www.euroanesthesia.org/pages/education) . 

Hastalığın seyrini etkileyen faktörler:

Hastaya bağlı faktörler: İleri yaş, diyabet,siroz ve kalp yetmezliği gibi komorbidite, malnütrisyon, organ yetmezlikleri intraabdominal hastalığın seyrini etkilemektedir.
Kontaminasyona bağlı faktörler: Periton sıvısında gaita bulunması  hastalığın seyrini ağırlaştırmakta ve mortaliteyi arttırmaktadır. Gastrointestinal perforasyon, kolon perforasyonu, lezyonların yaygın oluşu  ve birden çok lezyonun varlığı postoperatif infeksiyonun ağır seyretmesine neden olmaktadır.
Mikroorganizmaya bağlı faktörler: Escherichia coli ve anaerobların patojenik rolü bilinmektedir. Toplumdan edinilen bir intraabdominal infeksiyonda enterokoklara sık olarak rastlanmakta , ancak hastalığın seyri üzerinde etkisi olduğu görülmemektedir.
Tedaviye bağlı faktörler: Cerrahiye kadar geçen süre ve ilk seçilen antibiyotik tedavisi, hastalığın seyrini, morbidite ve mortaliteyi direkt olarak etkilemektedir.

 

Bakterioloji:

Toplumdan edinilmiş intraabdominal infeksiyonlarda saptanan bakteriler , gastrointestinal sistemin normal florasına ait mikroorganizmalardır. İnfeksiyonlar , hemen hemen daima mikst karakterde olup, 2 ila 4 adet bakteri türü izole edilmektedir.En sık olarak aerobik basillerden E. coli ( % 60-70) ve Klebsiella ( % 10-20) , anaerobik bakterilerden Bacteroides fragilis ( % 20-45) ve Clostridium türleri ( % 5-20)  izole edilmektedir. Primer hastalığın seyrinde etkili olmadığı düşünülen Enterokoklar % 10-30, Candida albicans % 3-5 ve akut apandisitlerde hiç görülmeyen Pseudomonas aeruginosa % 10-20 oranlarında görülmektedir ( Tablo 2).

Tablo 2 : Peritonitin bakteriolojisi

 

Aerobik organizmalar        Sıklık ( % )      Anaerobik organizmalar        Sıklık ( % )

Gram negatif basiller

Escherichia coli                       60-70                Bacteroides fragilis                   20-45
Klebsiella                                10-20                Fusobacterium                             2-5
Enterobakter                              5-10                
Proteus                                       5-10
Diğer enterobakterler                 8-15
Pseudomonas aeruginosa          10-20

Gram pozitif koklar

Enterokoklar                              0-30                   Klostridium                              5-20
Stafilokoklar                              10                       Peptstreptokoklar                    5-20
Streptokoklar                             15


Candida                                     3-5

 

Gastrointestinal flora, supramezokolik ve inframezokolik alanlarda farklıdır: Mide, duodenum, safra ağacı ve ince barsakta daha çok gram negatif aerobik basiller varken, kolon, apendiks ve rektumda anaerobik bakteriler daha çoktur. Bu dağılıma bağlı olarak suprakolik alandaki infeksiyonlarda aerobik, infrakolik alanda ise anaerobik ağırlıklı mikst infeksiyonlar yer almaktadır.

 

Postoperatif komplikasyonu olan hastaların komplikasyon ve mortalitesi, toplumdan edinilen hastalıklara oranla daha yüksektir (1). Bu durum büyük ölçüde hastalığın mikrobiyolojisi ile ilgili olduğu halde, bu yöndeki çalışmalar azdır . Roehborn ve arkadaşlarının yürüttüğü yeni bir çalışmada ( Tablo 3 )postoperatif peritonit ile toplundan edinilmiş peritonitlerin mikrobiyolojisinin çok farklı olduğu gösterilmiştir (1).

Tablo 3 : Postoperatif ve toplumdan edinilmiş peritonitlerde mikrobiyoloji

 

Bakteri                         Postoperatif (n=67)        Toplumdan edinilmiş(n=68)

Enterokoklar                         23                                         6
Enterobakter spp                   13                                         4


Escherichia coli                     21                                       42
Diğerleri

Sekonder peritonitler ve intraabdominal apselerin çoğu mikst koliform ve anaerobik bakterilerle ortaya çıkmakta olup, anaeroblar ön planda bulunmaktadır. Safra yolu infeksiyonları ile pankreatik apseler ve diğer retroperitoneal apseler esas olarak koliform bakterilerle oluşmaktadır. Böyle erken infeksiyonlara sebep olan bakteriler , genellikle antibiyotiklere hassas olan toplumdan edinilmiş mikroorganizmalardır (2). 

 

Bakteriolojik testler:
Ameliyat anında yapılması gereken ilk işlemlerden biri, periton sıvısından bakteriolojik tetkik için örnek almaktır. Daha antibiyotik verilmeden kan kültürü için bir ya da iki kez kan alınması, hem aerobik, hem de anaerobik kültür istenmesi ihmal edilmemelidir.

Cerrahi tedavi :
Toplumdan kazanılmış sekonder peritonitin tedavisinde , asıl ağırlık cerrahi girişimdedir. Cerrahi olabildiğince erken yapılmalı ve kontaminasyon kaynağını kurutabilmelidir. Yeterli yoğun tedbirlere rağmen şok düzeltilemiyorsa, şoka rağmen ameliyat birkaç saatten fazla geciktirilmemelidir.

Cerrahın deneyimine bağlı olarak cerrahi tedavi laparotomi ya da laparoskoskopi yoluyla gerçekleştirilebilir. Apandisiti taklit eden ülser perforasyonlarında ve jinekolojik hastalıklarda, laparoskopi önem kazanır. Laparoskopi ile tanı konulduktan sonra tedavi laparoskopik ya da laparotomik olarak yapılabilir. Laparoskopik apandektomi, kolesistektomi ve perfore ülserin sütüre edilmesi, deneyimli laparoskopi cerrahları için sorun oluşturmamaktadır. Eğer açık cerrahi uygulanacaksa, jeneralize peritonit gelişen hastalarda göbek üstü ve altı uzanan median insizyon yapmak gerekir. Önce bakteriolojik tetkik için periton sıvısından nümuneler alınır, sonra tüm karın boşluğunu kapsayan bir eksplorasyon yapılır.

Divertikülite bağlı peritonitlerde rezeksiyon yapılır, anastomozdan kaçınılır. Tümöre bağlı perforasyonlarda ,tümörü içeren segment rezeke edilir ve geçici kolostomi uygulanır.Travmatik kolon ve rektum perforasyonlarında rafi ve protektif kolostomi, ya da rezeksiyon ve kolostomi veya eksteriorizasyon uygulanır. Doğrudan sütürle kapama veya primer anastomoz  ile rezeksiyon, sadece kolonoskopi sırasında oluşan iatrojenik perforasyonlarda uygulanabilir.

Düodenum ülseri açık ya da laparoskopik teknikle sütüre edilmelidir. Mide ülseri perforasyonunda ise, lokal eksizyon ve sütür, ya da gastrektomi uygulanmalıdır. İnce barsak perforasyonlarında daima perfore alan eksize edilir ve primer anastomoz uygulanır. Gangren varsa, devaskülarize tüm segmentler eksize edilir.

Safra peritoniti gelişen durumlarda kolesistektomi yapılmalıdır. Gerekirse , sadece drenaj uygulanabilir. Ama, lokal pürülan infeksiyon varsa, hiçbir şekile bilio-dijestif anastomoz uygulanmaz.

Bol miktarda ( 20 litre)  ılık serum fizyolojik ile karın boşluğu irrige edilmelidir. İrrigasyon sıvısına çeşitli antiseptik veya antibiyotiklerin ilave edilmesinin bir yararı gösterilememiştir.

Perforasyonu izleyen ilk 12 saatte ameliyata alınan hastalarda drenaj gerekli değildir. Sadece kontaminasyon kaynağına yakın bir dren konulabilir.Sterkoral ya da ağır pürülan peritonitlerde subfrenik ve parakolik alanlarda ve Douglas çukuruna drenler konulması eski bir gelenektir, ama etkili oldukları da ispat edilebilmiş değildir.

Ameliyat yarası  anatomik katlara uygun olarak kapatılır. Toplumdan edinilen peritonitlerde, karın duvarını belirli bir süre için açık bırakan laparostomi tekniklerine ihtiyaç yoktur.

Antibiyotik tedavisi:

İntraabdominal infeksiyonlarda kullanılacak antibiyotik ya da antibiyotik kombinasyonu, kontaminasyonun kaynaklandığı organa göre seçilmelidir. Fakat intraabdominal infeksiyonlarda antibiyoterapi hem aerobik basillere hem de anaerobik bakterilere yönelik olmalıdır. Toplumdan edinilmiş peritonitlerin antibiyotik tedavisi için standart bir rejim önerme olanağı yoktur. Birçok çalışmaya konu olan ve etkili bulunan klasik kombinasyon, klindamisin ve gentamisin’den oluşmaktadır. Fakat klindamisinin Clostridium difficile seleksiyonuna ve psödomembranöz kolite sebep olması, bu kombinasyonun yaygınlık kazanmasını engellemiştir. Klindamisin yerine metronidazol alan çalışmalar da etkili bulunmuştur.

Antibiyotiklerin spektrumunu genişletmek, sinerjik etkiden yararlanmak ve direnç oluşmasını önlemek amacıyla kombinasyon tedavileri tercih edilmiştir. Fakat günümüzde birçok antibiyotik tak başına hem aerobik basillere, hem de anaerobik organizmalara etkili olmaktadır. Monoterapi veya kombinasyon terapisi ayrımı yapmadan, toplumdan edinilmiş peritonitler için  ampirik olarak kullanılabilecek antibiyotikler şunlardır:

 

Daha önceden antibiyotik kullanan, hastanede uzun süre kalan ya da immünosüpresyonu olan hastalarda yukarda ilk 3 sırada bulunan antibiyotikler yetersiz kalabilir. Hayatı tehdit eden ağır infeksiyonlarda, psödomonas ve dirençli enterobakter türleri hesaba katılarak daha etkili kombinasyonlar seçilmelidir. Enterokoklar toplumdan edinilmiş peritonitlerde % 11 oranında saptanırken, postoperatif peritonitlerde % 50 oranında görülmektedir (3).   Aynı çalışmada 49 apandisit perforasyonunun hiçbirinde enterokok suşlarına rastlanmamıştır.Dolayısiyle , peritonitlerin ilk tedavisinde, hele apandisite bağlı peritonitlerde, enterokoklar dikkate alınmamalıdır.

Ağır peritonitlerde imipenem, piperasilin / tazobaktam kullanılabileceği gibi, yeni geliştirilmiş olan trovafloksasin ve klinafloksasin de kullanılabilir. Adı geçen florokinolonlar hem aerobik, hem de anaerobik bakterilere karşı iyi derecede etkilidirler (4).   

Çocuklarda primer peritonit:
Primer ve spontan peritonit aynı sendromu ifade etmek için kullanılmaktadır. Her yaşta olabilir. Çocuklarda antibiyotik çağından önce sık görülürdü, ama 1970’lerden beri nadir görülmektedir. Antibiyotiklerin yaygın kullanılmadığı dönemlerde en sık streptokoklar görülürken, günümüzde gram-negatif basiller ( E.coli ) ve bazen stafilokoklar görülmektedir. En sık kaynak solunum yolları infeksiyonu, nefrotik sendrom ve kız çocuklarının genital yollarıdır.

Asitli siroz hastalarında peritonit:
Erişkinlerde primer peritonit en sık asit nedeniyle görülmektedir. Asitin sebebi sıklıkla karaciğer sirozudur; ama, malign asitlerde ya da dekompanse kalp yetmezliğine bağlı asitlerde de görülebilmektedir. Asitin infeksiyonu ile oluşan primer peritonitin bakterileri barsaktan gelir, yani enterik basiller görülür. En sık izole edilenler E. coli ve Klebsielladır. Anaerobik bakterilere nadiren rastlanır(5).  Protein içeren asiti olan sirotik hastalarda, uzun süreli tedaviler sırasında  spontan peritonit gelişebilmektedir. O nedenle bazı kliniklerde peritoniti önlemek üzere oral antibiyotikle profilaksi uygulanmaktadır (6,7).

  Hangi hastaların daha yüksekspontan peritonit riski taşıdığını anlamak için yapılan bir çalışmada,:

  1. 100 ml’de 1 g’dan az protein içeren,
  2.  bilirubin düzeyi % 3.2 mg’dan yüksek ve
  3. trombositleri 98.000’den aşağıda olan

yüksek riskli hastalarda spontan peritonit gelişme riski daha büyük bulunmuştur (Yüksek risk grubunda  % 55, düşük risk grubunda % 23.6). Düşük risk grubunda peritonitler yarı yarıya toplumdan edinilmiş ve hastaneden edinilmiş bakterilerle oluşurken, yüksek riskli hastalarda toplumdan kazanılmış bakterilerle oluşan peritonitler belirgin olarak daha fazladır (Toplumdan edinilmiş spontan peritonitler  düşük risk hastalarında % 13.7, yüksek risk hastalarında % 47.6).

Çok merkezli daha yeni bir çalışmada izlemeye alınan 405 hastanın 150’sinde ( %34) bakteryel infeksiyon gözlenmiştir. Bunların 89’u toplumdan edinilen bakterilerle, 61’i ise hastaneden edinilen bakterilerle meydana gelmişti. En sık üriner infeksiyon, en az ise peritonit izlenmiştir ( Tablo 4). Stabil bir karaciğer sirozu hastasının aniden dekompanse olması, primer peritoniti düşündürmelidir. Hastaların %50-80’inde ateş 37.8 derecenin üzerindedir(8).   Fizik muayene bulguları olmayabilir. Ama siroza ait asit, ensefalopati ve/veya hepatorenal sendrom bulguları saptanabilir.

Tablo 4: İlerlemiş sirozda bakteryel infeksiyonlar

_______________________________________________
Sirotik hasta sayısı            405
Bakteryel inf. gelişen       150
Toplumdan edinilen           89
Nozokomial                       61
________________________________%____________
Üriner infeksiyonlar                              41
Assit infeksiyonu                                  23
Bakteriemi/sepsis                                  21
Solunum sistemi                                    17
Bakteryel peritonit                                 12
______________________________________________

Bu çalışmada da gösterilmiştir ki, toplumdan edinilen bakteryel infeksiyonlar, ilerlemiş karaciğer hastalığı ve böbrek bozukluğu olanlarda daha sık görülmektedir (9).  
Dah eski bir çalışmada ise, sirotik hastalarda görülen en sık bakteryel infeksiyonun spontan peritonit olduğu belirtilmektedir. Bunu idrar yolu infeksiyonları ve pnömoniler izlemektedir .

Tablo 5: Sirotik hastalarda bakteryel infeksiyonlar

_____________________________________________
İnfeksiyon türü                             %
_______________________________________
Spontan peritonit                          31.07
Üriner infeksiyon                          25.24
Pnömoni                                        21.37


Diğerleri

Caly ve ark. ( 10)

Aynı çalışmanın sonuçlarına göre, sirotik hastaların toplumdan edinilen bakteryel infeksiyonları , nozokomial infeksiyonlardan iki misli fazla idi ( % 56 ya karşı % 32 ). Sirotik hastalarda hastane infeksiyonları daha çok , gastrointestinal kanama nedeniyle yatırılan hastalarda ortaya çıkmaktadır (9).   Nozokomial spontan peritonitten en sık ( % 70) gram-pozitif patojenler izole edilmektedir. Metisiline dirençli Stafilokokların oranı ise % 24 olarak saptanmıştır (11). Sonuncu durumda Vankomisin, psödomonas varsa aminoglikozid ve antipsödomonas etkili bir penisilin kombine kullanılmalıdır.Oysa toplumdan edinilmiş assit peritonitlerinde en sık etken gram negatif basillerdir.O nedenle tedavi parenteral sefotaksim ya da oral ofloksasin ile yapılmaktadır. Her iki seçeneğin de başarısı % 85 civarındadır(7).  Ampisilin artı aminoglikozid kombinasyonları ya da üçüncü kuşak sefalosporinler başarıyla kullanılmaktadır.Siroz hastalarında böbrek bozukluğu sık olarak eşlik edebildiği için, birinci kuşak sefalosporin ve aminoglikozidlerden uzak durmak gerekir. Üçüncü kuşak sefalosporinden başka mezlosilin piperasilin gibi geniş spektrumlu penisilin türevleri, karbapenemler ( imipenem veya meropenem ) , Beta laktam-beta laktamaz inhibitörü ( ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam ) , veya yeni florokinolonlar ( levofloksasin ve trovafloksasin ) kullanılabilir (5).

 

Ayaktan kontinü periton diyalizine bağlı peritonit:

1968 yılında Tenckhoff kateterinin, periton diyalizi için uygulanmaya konulmasıyla evde kronik periton diyalizi yapılması olanaklı oldu. Bu kateter sayesinde peritonit çok nadir görülmektedir. Teknik ve adaptörlerin geliştirilmesine rağmen hala peritonit görülebilmektedir. Kontinü periton diyalizi uygulayan hastaların % 60-70’inde ilk yıl içinde peritonit ortaya çıkmaktadır. Toplumdan edinilmiş mikroorganizmalar hastanın derisinden kaynaklanmaktadır. İzole edilen mikroorganizmaların % 60-80’i gram pozitif koklardır. Sırasıyla en sık  S.epidermidis, S. aureus, ve streptokoklargörülmektedir. Gram negatif basiller içinden en sık E. coli, biraz daha az olarak ise Klebsiella izole edilmektedir. Hastaların 2/3’ünde karın ağrısı ve hassasiyet saptanır, bulantı ve kusma hastaların üçte birinde görülür. Ateş bu hastaların çoğunda yoktur.Periton diyaliz sıvısında bol lökosit görülmesi ve bakteri saptanması ile peritonit tanısı konulur.Tedavi için öngörülen antibiyotik diyaliz yoluyla periton boşluğuna verilir. Toplumdan edinilen peritonitlerde birinci kuşak sefalosporin, ampisilin, piperasilin veya aminoglikozidler genellikle yeterlidir (5).  Ayaktan kontinü periton diyalizi uygulanan hastalarda nozokomial peritonit de meydana gelebilmektedir. Troidle ve arkadaşlarının bir çalışmasına göre yaşlı ( > 65) , hipoalbüminemisi olan ve önceden antibiyotik kullanan hastalarda nozokomial peritonit daha sık görülmektedir; ama sık değildir ( 408 hastanın 19’unda, % 5 ) (12).    Stafilokoklar, enterokok türleri, ve gram-negatif organizmalar, nozokomial peritonitte izole edilen mikroorganizmalardı(sırasıyla  %26, %21 ve %53). Mantarlara karşı amfoterisin B veya dirençli stafilokoklara karşı vankomisin de intraperitoneal verilebilir.Dirençli enterokoklara karşı, antibiyogram sonucuna göre penisilin türevi antibiyotikler verilir.

Sonuç:

Toplumdan kazanılan karın içi infeksiyonlardaki patojenler , hem primer hem de sekonder peritonitlerde farklıdır. Toplumdan edinilen infeksiyonlar, cerrahi ve antibiyoterapi ile daha kolay kontrol altına alınabilmektedir. Bunlarda daha dar spektrumlu, daha ucuz antibiyotikler kullanılabilmekte ve direnç gelişmesine meydan verecek aşırı tedavilerden kaçınılabilmektedir.

 

Kaynaklar

  1. Roehborn A, Thomas L, Potreck O ve ark. The microbiology of postoperative peritonitis. Clin Infect Dis 2001 ; 33(9) : 1513-1519. 
  1. Levin S, Goodman LJ . Selected overview  of nongynecologic surgical intraabdominal infections. Prophylaxix and therapy. Am J Med  1985;79 ( 5B): 146-156 .
  1. Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M ve ark.: Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. Br J Surg 2002; 89(3): 361-367. 

 

  1. Gnocchi CA.İntraabdominal infection and new quinolones. Medicina 1999; 59  suppl 1 : 47-54. Medline, ing. Özet.
  1. Levison ME, Bush LM : Peritonitis and other Intra-abdominal infections. In:Principles and Practice of Infectious Diseases. Eds: Mandel, Douglas, Bennetts.2000, churchill Livingstone, Phyladelphia, London, s: 821-856.
  1. Guarner C, Sola R, Soriano G ... ve ark. : Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology 1999; 117 (2): 495-499. 
  1. Navasa M, Follo A, Llovet JM ... : Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1999; 111 (4) : 1147-50. 

 

  1. Hoefs JC, Canawati HN, Sapico FL, ve ark. : Spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology, 1982; 2: 399-407.  
  1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L ... ve ark. : Bacterial infection in patients with advenced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001; 33(1): 9-12.