Tıbbi Yayınlar

Tromboemboli Profilaksisi 2006

Prof Dr Hasan Kalafat
13.03.2006

 

Tarif ve önemi

Bacak/pelvis bölgesinde akut Derin Ven Trombozundan  sözedildiğinde, crural, popliteal, femoral  veya iliak venlerde , ya da kas venlerinde akut olarak tromboz oluşması anlaşılır. Böyle trombüsler büyümeye ve yerlerinden kopup akciğer embolisi yapmaya meyillidirler. Derin ven trombozu oluştuktan sonra hastayı ciddi komplikasyonlar tehdit eder:

Akciğer embolisi, ya da pulmoner emboli, iliak veya femoral venlerden kopup gelen bir trombüsün, V. cava inferior-sağ atrium – sağ ventrikül yolunu izleyerek, Arteria pulmonalisin dallarından birini veya ana dalın tümünü ya da çok küçük dallarından bir veya birkaçını tıkamasıyla ortaya çıkar. Küçük bir dalın veya tüm arterin tıkanması, kopup gelen trombüsün büyüklüğüne ve embolizasyonun tekrarlama sayısına bağlıdır. Belirtiler de tıkanan damarın büyüklüğüne bağlı olarak  çıkar ortaya. Küçük bir dal tıkanırsa yan ağrısı, dispne ve hemoptizi yapar. Daha büyük bir dal tıkanırsa ağrı şiddetlidir, siyanoz ve ağır dispne ortaya çıkar, taşikardi ve hipotansiyon olur. Eğer ana arter tümüyle çok büyük bir trombüs tarafından tıkanırsa, hasta artık sol kalbe hiç kan gitmeyeceği için anında ölür ve hiçbir reanimasyon çabası da sonuç vermez. Trombüsün yerinden kopabilmesi içim taze olması, yani henüz organize olmamaış olması gerekir, ayrıca bacaktan kan dönüş hızının yükselmesi gerekir. Postoperatif  5.-7. günlerde aniden ölen hastaların ölüm sebebi kalp değil, pulmoner embolidir; çünkü hasta hareket etmeye başlar, spontan defekasyon için ıkınır ( Valsalva manevrası yapar. Valsalva yaparken bacaktan kalbe venöz kan dönüşü durur, trombüsün distalinde kan basıncı artar, sonunda derin nefes alırken toraks içinde meydana gelen negatif basınç, bacaktan kalbe dönüş hızını ileri derecede arttırır.Hızla hareket eden kan  henüz organize olmamış trombüsü yerinden koparır ve kalbe sürükler. Hasta yürürken ya da tuvaletten çıkarken düşer).

Posttrombotik sendromun ne kadar ciddi bir sakatlığa sebep olduğunu ve  ne kadar çok iş ve güç kaybına neden olduğunu, bu işlerle uğrşan hekimler çok iyi gözlemlemektedir. Şiş bir bacak, her gün giyilmesi gereken kompresyon çorapları, sadece sevimsiz rahatsızlık verirler; ama Ulcus cruris ortaya çıkınca ciddi bakım ve tedavi sorunları ortaya çıkar. Sekonder varisler hem ağrı, hem de zaman zaman ortaya çıkan ciddi infeksiyonların kaynağıdır.

Cerrahi hastalarda ortaya çıkabilecek derin ven trombozu bu nedenle önemlidir. Bugünkü olanaklarla, derin ven trombozunun önlenmesi ya da oluşma oranının düşürülmesi mümkündür. Ama bir kere oluştuktam sonra, hem komplikasyonlarının kontrol altına alınması, hem de oluşmuş bir derin ven trombozunun tedavisi zor ve masraflıdır.Akut dönemde tanınabilirse yatak istirahati ve heparin uygulanması ile akciğer embolisi önlenebilir, ama sadece heparin vererek venin rekanalize olması sadece çok sınırlıdır. Tromboliz ise sadece uzman merkezlerde uygulanabilen, çok pahalı bir tedavidir.  Spontan rekanalizasyon yavaş ve geç olur, ama bu da genellikle ven kapakçıklarını tahrip ederek gerçekleşir.Böylece derin ven trombozunun iki ciddi komplikasyonu ortaya çıkmış olur: Akut dönemde fatal seyredebilen akciğer embolisi ve kronik dönemde posttrombotik sendrom ve sekonder varisler, sonuçta Ulcus cruris.

Tromboz

Tromboz oluşması damar cidarındaki bir bozukluğa,yani endotel bütünlüğünün bozulmasına, kan akımının hızının azalmasına ya da kanın pıhtılaşmaya olan meylinin artmasına, yani hipekoagülopatiye bağlı olarak gerçekleşir. Yukarda belirttiğimiz üç sebep, Rudolph Virchow tarafından 1847’de tarif edilmişti. Bugün bu kural hala geçerlidir.

Tablo 1. Virchow triadı ve tipik örnekleri
--------------------------------------------------------------------------------------------------------  
Damar duvarı hasarı                  Hiperkoagülabilite                     Venöz staz                    
--------------------------------------------------------------------------------------------------------  
Hipoksi                                       Doku tromboplastin  artışı :        İmmobilizasyon
*Ameliyat                                  *Alçı
*Tümör                                      *yatak istirahati
Mekanik ( Kateter)                      Hct yüksekliği                            Kalp yetmezliği  
Metabolik-toksik                         İnhibitörlerin azlığı:                    Tümörler (örn. pelvik)
*Antitrombin III
*Protein C,S
Koagülasyon meylinin artışı:     Venöz yetmezlik:
*Malign hastalıklar                   *Posttrombotik send.
*Kemoterapi                             *Varkozis  
Şişmanlık
Gebelik  
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Ameliyat edilen ya da uzun süre hareketsiz kalan hastalarda tromboemboli riski mevcuttur. Radyoaktif fibrinojen testi ya da flebografi ile venöz tromboembolik komplikasyonlar çok sayıda çalışmayla araştırılmış ve tablo 1 de görülen sonuçlar elde edilmiştir.

Tablo 2 : Medikamentöz tedavi uygulanmayan batın cerrahisi hastalarında derin ven trombozu sıklığı ( International Consensus Statement 1997, Internat Angiology 15: 1)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------   
Çalışma sayısı               Hasta sayısı            DVT
--------------------------------------------------------------   
54                               4310                    %25     
-------------------------------------------------------------- 

 

Ameliyata ya da yaralanmaya bağlı tromboz riski EKSPOZİSYONEL RİSK olarak, hastaya bağlı tromboz arttırıcı faktörler ise DİSPOZİSYONEL RİSK olarak bilinir. Ekspozisyonel risk, yaralanmaya ya da yapılacak ameliyata bağlıdır ; dispozisyonel riski anlayabilmek için ise titiz bir anamnez almak gerekir.Ayrıntılı anamnez alırken hastanın özgeçmişinde eskiden kendisinin ya da 1. derece akrabalarının spontan tromboembolik sorunlar yaşayıp yaşamadığı ortaya çıkarılmalıdır.

Tablo 3 : Derin Ven Trombozunda dispozisyonel (hastaya ait) risk faktörleri   
----------------------------------------------------------------------------------------- 

Tromboemboli riski, ameliyatın cinsine ve mevcut dispozisyonel riskin  türüne bağlı olarak değişir. Riski tayin eden bunların birarada bulunuşudur, yani risk hastaya uygulanan işlemler ile hastaya ait risk faktörlerinin toplamı ile oluşur. Buna göre tromboz riski 3 sınıfa ayrılır: düşük risk, orta risk ve yüksek risk.

 

 

 

Tablo 4: Cerrahide risk kategorileri ve DVT ve fatal PE oranları  ( European Consensus statement. Internat Angiology 1992. 11: 151)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Risk kategorisi                    Dist. DVT           Proks. DVT               Fatal PE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

Yüksek risk

40 yaşın üstünde ve 
eski DVT ve PE olan
hastada Op

Kanser nedeniyle abd.
veya pelvik büyük Op

Alt eksremitede
büyük ortopedik Op            %40-80                  %10-30                      %1-5
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Orta risk

40 y üstündeki hastada 
genel cerr Op. Op süresi
en az 30 dak. 40 y altında 
oral kontraseptif kullanan
hasta                                      %10-40                  %2-10                       %0.1-0.7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Düşük risk

40 y altındaki hastada 
non-komplike  Op. İlave
risk faktörü yok

40 y üstünde 30 
dakikadan kısa Op.
İlave risk fakt yok           < %10                           <%1                         <%0.1  
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 

Tromboz profilaksisi ilkeleri:

I. Erken mobilizasyon ve mekanik  tedavi : Hastaların ameliyattan önceki immobilizasyon süresi kısa tutulmalıdır. Uygun kompresyon çorapları kullanılmalıdır. Hasta olabildiğince, immobilize edici  tedavilerden uzak tutulmalıdır. Hasta hareketler konusunda cesaretlendirilmelidir.

     Tedaviler :

II. Medikamentöz profilaksi :

 

İndikasyon

Orta veya yüksek tromboz riski taşıyan cerrahi hastalarında tromboz profilaksisi yapılmalıdır. Erken mobilizasyon ve diğer mekanik tedbirlerin yetersiz kalacağı düşünülen olgularda medikamentöz  tromboz profilaksisi ihmal edilmemelidir.

Peripoperatif  intermittan cruris kompresyonunun yeterli bir tromboz profilaksisi sağladığı, 1997 tarihli “Uluslararası Konsensus Toplantısı”ında kabul edilmiştir.

Hafif risk taşıyan olgularda rutin tromboz profilaksisi konusunda bir fikir birliği yoktur.

Erken mobilizasyon ve mekanik tedaviler

 Solunum cimnastiği ile yatak içinde hareketler ile erken mobilizasyon önemli tedbirler olmakla beraber, bunlar medikamentöz  tedavinin yerini tutamazlar. Bunun tersine, medikamentöz profilaksinin yapılıyor olması, mobilizasyon ve mekanik tedbirleri gereksiz hale getirmez.

Tromboz oluşmasında pratik olarak 3 faktör etkili olmaktadır ve her bir yöntem bunlardan birine yöneliktir:

Kompresyon çorapları , kasığa kadar çekilmek ve ayaktan kasığa doğru gittikçe azalan basınç uygulamak koşuluyla, tromboza karşı korunmada yararı vardır. Ama bu, medikamentöz  profilaksiyi gereksiz kılmamalıdır.

Peri- ve postoperatif mobilizasyonun ve mekanik tedavilerin de tromboz profilaksisinde yararlı olduğu kabul edilmiştir. Pnömatik intermittan cruris kompresyon pompası veya yatak bisikleti, çok konforlu olmamakla beraber, postoperatif bacak veni trombozu profilaksisinde oldukça etkili yöntemlerdir.

Medikamentöz tromboz profilaksisi

Bu amaca yönelik başlıca ilaçlar şunlardır:

Non-fraksiyone heparin (NFH) :
Günde 3 kez 5000 Ünite non-fraksiyone heparin verilmesi, ki budozdaki uygulamaya “düşük doz heparin” denilmektedir, genel cerrahideki ortalama %30 olan tromboz oranını % 5-15 civarına düşürmüştür. Güne 15.000 ünite heparin injeksiyonu, kanama testlerinin takibini gerektirmez.
İster kalsiyum, ister sodyum tuzu olsun, tüm non-fraksiyone heparinler, aynı dozda, aynı etkiyi gösterirler.5000 Ü s.c yapıldığında, protrombin zamanı veya trombin zamanı etkilenmez.Düşük doz heparin, sadece Faktör Xa’yı etkileyerek tromboz oluşmasını önlemektedir.

Düşük molekül ağırlıklı heparin ( DMAH):
10 yıldan fazla zamandan beri piyasada tromboz profilaksisini kolaylaştıran, kanama riski daha az olan, etkili,  düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH)  mevcuttur.

 DMAH 1976’da Anderson ve arkadaşları tarafından Firma Kabi ( günümüzde: Pharmacia) laboratuvarlarında geliştirilmiştir (Anderson ve ark. 1976).    Bu araştırmalarda heparin molekülü en az 16 monosakkarid içeriyorsa hem Faktör Xa, hem de Faktör IIa’yı inhibe ediyorken, heparin molekülü 8 ila 16 monosakkarid içeriyorsa, sadece Faktör Xa’yı inhibe ediyordu; yani DMAH, anti-Xa etkiye sahiptir, protrombinin trombine dönüşünde ( protrombin F II à trombin F II a ) etkisi yoktur. Bu nedenle, DMAH kullanımında, hemostaz testlerinin kontrol edilmesine gerek kalmamaktadır. Sekizden daha az monosakkarid  içeren heparin moleküllerinin ise hiçbir antikoagülan etkisi yoktu.Ve Kabi şirketinin geliştirdiği deltaparin, Fragmin adıyla antikoagülan olarak kullanılmak üzere izin aldı.1986 yılında Bergqvist ve arkadaşları prospektif çift kör bir çalışma ile, Fragmin ve non-fraksiyone heparini, tromboz önleyici etkileri ve kanama komplikasyonları açısında karşılaştıran ilk klinik uygulamayı yayınladılar (Bergqvist ve ark. 1986).    
DMAH, standart heparinin fraksiyone edilmesiyle ( yani filtrasyon yoluyla büyük moleküllerin ayrılmasıyla) ya da fragmentasyonla ( yani büyük moleküllerin parçalanmasıyla) elde eilmektedir. Ortalama molekül ağırlığı 16.000 ve en büyük ağırlığı 38.000 Dalton olan non-fraksiyone heparin, büyük moleküllerden arındırılıp, molekül ağırlığı 4.000-6.000 Dalton olan DMAH’ler elde edilmiş olur.

 DMAH subkutan yoldan verildiğinde Anti Xa aktivitesi 200-300 dakika sürmektedir ki bu süre , NFH etkisinden yaklaşık 4 misli uzundur.  Biyoyararlanım, subkutan yoldan verildiğinde NFH’de  %20-30 iken, DMAH’lerde bu oran %90 civarındadır. Dolayısiyle daha düşük dozda DMAH, daha uzun süreli etki gösterir. Bunun sonucunda, NFH’e kıyasla çok daha kolay uygulanabilirler.

DMAH’ler trombosit agregasyonunu azaltır, uzun süreli uygulamalarda osteoporozu arttırmaz. Trombositopenik etkisi, NFH’lere kıyasla daha azdır. Anti Xa etkiye sahip bir mukopolisakkarid olan Glikoz-amino-glikan  salgılanmasını arttırır. 
DMAH’ler, birbirine benzeyen maddeler değillerdir. Ortalama molekül ağırlıkları, sülfat bağları ve şeker molekülleri birbirinden farklıdır, bu nedenle doz sistemleri de birbirinden farklıdır ( mg veya anti Xa ünitesi... gibi).

Tablo 5: Düşük molekül ağırlıklı heparinler
---------------------------------------------------------------------------------------------
Deltaparin    ( Fragmin ).  ......      2.500 anti-Xa=15mg, 0.2 ml. 
Enoksaparin ( Clexane ).  ......       2.000 anti-Xa=20 mg, 0.2 ml.   0.4, 0.6 ml
Nadroparin   ( Fraxiparin). ......     2.850 anti-Xa=18 mg, 0.3 ml.    0.6 ml
Tinzaparin ( Logiparin, Innohep). 3.500 anti-Xa= 20.8 mg, 0.3 ml.
Reviparin      (Clivarin).  ........       1.750 anti-Xa=20 mg, 0.25 ml
Certoparin  (Mono-Embolex NM). 3.000 anti-Xa = 18 mg, 0.5 ml.
---------------------------------------------------------------------------------------------

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinlerin tromboemboli profilaksisinde dozları

Tümü günde 1 kez uygulanır. Profilaksi, hatta tedavi amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması esas olarak günde 1 kez yapılır ve yeterlidir. Avustralya’da yapılan bir çalışmada, değil profilakside, 298  semptomatik derin ven trombozu hastasının tedavisinde non-fraksiyone heparinin hastane koşullarında , damar içi devamlı perfüzyon tedavisi, evde yapılan günde tek doz düşük molekül ağırlıklı heparin  (Enoksaparin 1.5 mg / kg, s.c, günde tek doz) karşılaştırılmış ve derin ven trombozu nüksü ( %1.3 vs %5.4) ve akciğer embolisi (%1.3 vs %4.1) açılarından  günde tek doz verilen DMAH belirgin olarak üstün bulunmuştur (Chong ve ark. 2005).    
Düşük ya da orta risk taşıyan hastalarda standart doz yeterlidir, yani adı bilinen preparatların 0.2 , ya da 0.3 ml’lik hazır ampullerinden 1 ampul s.c. yoldan verilmelidir. Enoksaparin ameliyattan 2 saat, deltaparin ve nadroparin ise ameliyattan önceki akşam saat 22.00 civarında yapılmalıdır.  Certoparin ( Mono-Embolex) , 0.5 ml’lik dozda her risk grubunda aynı dozda, günde 1 kez, s.c. yoldan verilir. Diğerleri ise yüksek risk taşıyan hastalarda ( hastanın özgeçmişinde tromboemboli, karın cerrahisinde onkolojik girişimler, ortopedide kalça eklemi protezi, politravma... gibi)   standart dozunun iki katı kullanılır ( Fraksiparin 0.3 yerine 0.6 ml, Clexane 0.2 yerine 0.4 ml ... gibi).

Medikamentöz tromboz profilaksisinin süresi

 Medikamentöz tromboz profilaksisinin süresi her olguda değişiktir. Süre akut hastalıkdurumuna, hiperkoagülabilite durumuna, hastanın yatağa bağlı olmasına, ya da ekstremite immobilizasyonuna göre ayarlanır.

Bazı malign hastalıklarda ya da onların ameliyatından sonra, ya da ekstremitenin immobilizasyon süresine göre, tromboz profilaksisi de daha uzun sürdürülebilir.

Büyük bir ameliyattan sonra hiperkoagülabilite süresi 8-10 gün sürebilir. Böyle ameliyatlardan sonra , hasta taburcu edilmiş olsa bile, profilaksi evde de 10 gün tamamlanmalıdır (Koppenhagen ve ark. 1995).    Profilaksi, hasta ameliyattan önceki mobilizasyon düzeyine ulaşıncaya kadar sürdürülmelidir.10-14 günün üzerinde tromboz profilaksisi, sadece belli koşullarda gereklidir ( yaşlılarda kalça protezi, geçmişinde tromboemboli... gibi).

Heparinlerin yan etkileri:

  1. Kanama kamplikasyonu: Günde 3x5000 Ü NFH veya verilen dozlarda DMAH uygulamalarında ciddi bir kanama riski yoktur. Hemostaz tstleri yapmak da gerekli değildir. Düşük doz NFH veya uygun dozda DMAH verilirken başlayan kanamarın  durdurulmasında protaminin etkisi yoktur. Ama doz yüksek tutulmuş ise, protamin etkilidir.
  2. Osteoporoz : NFH’in uzun süreli uygulamalarında osteoporoz ortaya çıkmaktadır. Bu etki  DMAH’lerde daha azdır.
  3. Heparine bağlı trombositopeni ( HIT) : İki ayrı formda ortaya çıkar. HIT I geçici trombositopenidir. Trombosit sayısı nadiren 100.000’in altına düşer, heparini kesmek gerekmez, heparine rağmen trombosit sayısı yeniden yükselir. HIT II  heparinin tehlikeli komplikasyonudur. Non-fraksiyone heparin uygulanmasında %2-3 oranında görülen bu komplikasyon, düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanmasında %0.3 oranında görülmektedir.HIT II, hastanın kanında oluşan antikorlar, heparin varlığında trombositlerin aktivasyonuna sebep olmakta, onların endotel hücrelerine bağlamakta ve böylece yaygın trombüsler oluşmaktadır. Bu daha çok venöz sistemde tromboembolik sonuçlar yaratmaktadır. Ama geç tanınırsa, arteryel sistemde de tıkanmalar ortaya çıkmaktadır. Trombosit sayısı tedavinin 2.-3. haftasında  düşmektedir ve genellikle 50.000’in altındadır. Mortalitesi % 20-30 civarında seyreder.

Heparin profilaksisinin 2.-3. haftalarında tromboembolik komplikasyonlar oluşursa, da da karaciğer arterinin trombozuna işaret eden organ bozukluğu, serebral damar tıkanıklığına işaret eden mental bozukluklar ya da ekstremitelerde periferik arter trombozuna işaret eden morarmalar görülürse, heparin derhal kesilmelidir. DMAH’lerin HIT II riski, NFH’lere kıyasla daha azdır.

Spinal / Epidural anestezilerde medikamentöz profilaksi

Heparinle profilaksi yapılan bazı olgularda spinal/epidural anestezilerde epidural kanamalar görülmüştür. Bundan kaçınmak için Alman Anestezi ve Yoğun bakım derneği şu karara varmıştır: Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılıyorsa, ameliyatta 12 saat önce, ya da ameliyat bittikten 4 saat sonra verilmelidir. Nonfraksiyone heparinlerin etki süresi daha kısa olduğundan, ameliyattan 4 saat önce veya ameliyattan 1 saat sonra verilebilir.

Tromboz profilaksisinde kullanılan diğer ilaçlar

Geçmişte kullanılan ve bugün de bazı özel durumlarda başvurulan  bazı ilaçlar, tromboz profilaksisinde , düşük molekül ağırlıklı heparinler kadar etkili olmadıkları için, günlük uygulamada yerleri yoktur. Bunlar arasında sayılan Hirudin ( Desirudin ve Lepirudin olarak) ve danaparoid ( Lomaparan olarak) ile yeterli deneyim yoktur ve pahalıdırlar; HIT II tedavisinde , heparin kesilince onun yerine kullanılırlar. Dihidroergotamin (DHE), DMAH döneminden önce, günlük non-fraksiyone heparin dozunu, 3’ten 2’ye indirmekte kullanıldı, venöz vazokonstriksiyon yaparak trombozu engelliyordu; ama ağır periferik arteryel dolaşım bozukluğu ve koroner sorunları yarattığı için, tehlikeli idi.Dekstran 40 veya 70 yeterince etkili olmadığı, allerji ve kanamalara sebep olabildiği için, tromboz profilaksisinde artık hiç kullanılmamaktadır.

Vitamin K antagonistleri

Tromboz profilaksisi amacıyla oral antikoagülanların kullanılması etkilidir. Ama kontrolü zor kanamalara yol açabileceği için, perioperatif profilakside kullanılmaz. Ama operasyondan sona, uzun süreli profilaksi için, protrombin zamanı kontrolü altında  vitamin K antagonistleri başarıyla kullanılmaktadır. ABD’ de varfarin ( Cumadin), Avrupa ülkelerinde ise fenprokumon ( Marcumar) tercih edilmektedir. Eskiden kullanılan Protrombin aktivitesi % 25-35 arasında tutulmalıydı; ama laboratuvardan laboratuvara sonuçların değişmesi, bunun terkedilmesine yol açtı. Onun yerini  INR ( International Normalized Ratio) aldı ve antitrombotik etki marjı 2.0-3.0 arasıdır.

Derin Ven Trombozu Tanısı

 Anamnez ve bulgular:

derin ven trombozu açısından risk altındaki hastalardır.
Böyle hastalarda kasıkta veya derin ven trajesi boyunca ağrı varsa, cruris veya bacağın tümünde şişme varsa, hele bu şişlik tek taraflı ve iki bacak arasındaki fark da 3 cm’den fazla ise derin ven trombozu düşünülmelidir. Subfebril bir ateşi olabilir. Pretibial godet bırakan ödem ile birlikte, iç malleol altındaki çukurun şişerek düzleşmesi ilk bulgulardandır. Cruris kasları dolgun ve palpasyonda hassastırlar. Homann belirtisi ( düz tutulan bacakta, ayağın karın yönüne doğru bastırılması !) ağrı uyandırır. Renk soluktur ya da haritavari mor lekeler gösterir.

Flebografi, derin ven trombozu tanısında hala altın standarttır. Küçük veya büyük derin ven trombozlarında pozitif ve negatif sonuçları güvenli bir şekilde verir.
Duplex sonografi, semptomatik hastalarda, hele iyi bir hekim tarafından yapılıyorsa, derin ven trombozunu, flebografiden daha kötü olmayacak şekilde gösterir. Duplex sonografi icabında sık aralarla tekrarlanarak hastalığın gidişi izlenebilir, ya da şüpheli bulgunun seyri takip edilebilir. Klinik şüphe yüksek, ama duplex US negatif ise, ya da duplex US pozitif ama klinik bulgular bir derin ven trombozunu düşündürmüyorsa, flebografi çekilmelidir.
MR-flebografi, özellikle pelvis venlerindeki trombozu göstermesi açısından yararlıdır.
D-dimer testi, trombozu gösteren güvenilir bir kan testidir. Şüphe anında olabildiğince erken yapılmalıdır, zira heparin etkisi altında sonuçlar değişebilmektedir. 

Derin Ven Trombozu Tedavisi

Derin ven trombozu 1940’ların başında %20 ile çok yüksek bir mortaliteye sahipti. Heparinin tedaviye girişi ile mortalite % 2 ye düşmüştür.

Tromboliz ( Urokinaz veya streptokinaz ile sadece uzmanları tarafından yoğun bakım ünitelerine uygulanabilir) ya da trombektomi, akut derin ven trombozu söz konusu olunca akla gelmelidir. Ama sadece ekstremite için bir tehlike varsa, hasta genç ise ve trombofili mevcut değilse uygulanabilir. Uygulama için hastanın onayı alınmalıdır, riskler konusunda uyarılmalıdır. Bu tedaviler sadece yeterince deneyimi olan uzman merkezlerde yapılmalıdır.

Çok sayıda klinik çalışma ve konsensus protokollerinin vardığı sonuç şudur: her tromboemboli heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi edilmeye başlanmalı, sonra yerini Vitamin K antagonisti olan oral antikoagülanlara bırakmalıdır. Oral antikoagülanlar ( Türkiye’de ve ABD’de warfarin – Cumadin, Avrupa’da daha çok Fenprokumon – Marcumar )  3 ila 6 ay, INR kontrolü altında kullanılmalıdır.

Heparin  tedavi dozu:
İlk doz i.v. bolus 80 Ü/kg ve peşinden 18 Ü /kg/saat i.v.devamlı damla halinde.
Veya subkutan yoldan 3x12.500 ü veya 2x25.000 Ü. Trombin zamanı ve protrombin zamanı kontrolleri devamlı yapılmalıdır.

Düşük molekül ağırlıklı heparin dozları:
Deltaparin ( Fragmin)       : 200 Ü /kg/gün.  Günde 1 doz halinde .(0.2 ml =2.500 Ü)
Enoksaparin (Clexane )    : 200 Ü /kg/gün. Günde 2 doz halinde. ((0.2 ml = 2.000 Ü)
Nadroparin ( Fraxiparin)  : 184 Ü/kg/gün.  Günde 2 doz halinde. (0.3 ml = 2.850 Ü)

Tromboz tedavisinde heparin ve peşinden warfarin tedavisi küratif bir tedavi olmayıp, trombozon büyümesini önleyen ve akciğer emboli riskini bir ölçüde ortadan kaldıran profilaktik bir tedavidir. Heparin tedavisi altında , trombüsle tıkanmış olan ven, çok az rekanalize olabilir; ama posttrombotik komplikasyonlar sıfırlanamaz. Oysa trombolitik tedavi, %50 oranında komple, %41 oranında parsiyel rekanalizasyon sağlayarak, posttrombotik komplikasyonları önlemektedir (Martin , 2000).  Ama bu tedavi sadece uzman merkezlerde, yeterince deneyimi olan hekimler tarafından uygulanmalıdır.

Vena cava şemsiyesi, akut trombozda bir tedavi seçeneği değildir. Sadece tekrarlayıcı akciğer embolilerinin ilaçlarla kontrol altına alınamadığı yaşlı, polimorbid hastalarda yeni bir akciğer embolisini önlemeye yönelik olarak damar cerrahları veya endovasküler girişimci radyologlar tarafından uygulanmaktadır.

                          

KAYNAKLAR

 Anderson LO ve ark. Anticoagulant properties of heparin fractioned by affinity chromatography on matrix-bound antithrombin III and by gel filtration. 1976, Thromb Res 9: 575-583.

Bergqvist D ve ark. Prospective double-blind comparison between Fragmin and coventional low-dose heparin: Thromboprophylactic effect and bleeding complications. Haemostasis, 1986, 16: 11-18.

Chong BH, Brighton TA, Baker RI, Thurlow P, Lee CH. Once-Daily Enoxaparin in the Outpatient Setting Versus Unfractionated Heparin in Hospital for the Tratment of Symptomatik Deep-Vein Thrombosis. J Thrombosis and Thrombolysis. 2005, 19(3): 173-181.

Koppenhagen K, Haering R. Stationaere und ambulante Thromboembolie-Profilaxe. Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1995, Heft 3.

Lutz LL. Thrombophilie und niedermolekulare Heparine. Münchener Medizinische Taschenbüher. Urban und Vogel, Münih, 2001.

Achenbach U, Jansen D. Thromboseprophylaxe. Köllen Druck und Verlag, Bonn, 2002.

Martin M. Treatment of Deep Vein Thrombosis- A still Unresolved Problem. Int J Angiology 2000, 9: 202-204.

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose. Leitlinien der Deutschen  Gesellschaft  für Phlebology. Phlebology 1998 ; 27:84-88.

Leitlinien zur stationaeren und ambulanten Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Anaestesiologie und Intensivmedizin 2000; 41: 911-916